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1、第九章 子宫腔与子宫内膜病变的超声诊断第一节 葡萄胎 葡萄胎属于良性妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease, GTD），是发生于孕卵的胎盘绒毛滋养细胞疾病，也称水泡状胎块（hydatidiform mole），因妊娠胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿呈水泡状，水泡间相连似葡萄而得名。 【病理特征】 1基本特征是滋养细胞增生、绒毛间质水肿、间质内血管消失。表现为子宫腔内葡萄样水泡。 2由于增生滋养细胞产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢形成双侧卵巢黄素化囊肿，呈多房囊肿，表面光滑，色黄壁薄，囊液清亮。 3葡萄胎类型：完全性葡萄胎，所有胎盘绒毛均
2、为水泡状；部分性葡萄胎，部分绒毛水泡样变，同时有羊膜腔和胎儿；双胎妊娠，葡萄胎与正常胎儿共存。 【临床表现】停经后不规则阴道流血；妊娠反应重；子宫大于相应孕周；血和尿中HCG异常升高。 【超声表现】 1二维声像表现 (1) 子宫中部宫腔内充满蜂窝状、小圆形液性暗区，或因出血宫腔一侧出现片状、不规则液性暗区或云雾状低回声区；子宫体增大，轮廓清晰，肌层菲薄，见图9-1-1、图9-1-2、图9-1-3、图9-1-4。 (2) 双附件区多房囊性肿块，大小不一，呈分叶状，包膜清晰、菲薄，内分隔较细，呈放射状，囊内无回声，为卵巢黄素囊肿的表现，见图9-1-5。典型的黄素囊肿并不常出现。 (3) 部分性葡萄
3、胎：宫腔内见正常妊娠囊结构，部分胎盘绒毛呈蜂窝状改变，可见大小不等圆形液性暗区，异常胎盘与正常结构胎盘所占比例不定，但有一定分界，见图9-1-6。 (4) 双胎妊娠、葡萄胎与正常胎儿共存：极少见，正常妊娠囊内可见存活胎儿，与另一完全性葡萄胎之间有较清楚界限。 图9-1-1 葡萄胎声像（经腹扫查）图9-1-2 葡萄胎声像（经阴道扫查）图9-1-3 葡萄胎宫腔积血（经腹扫查）图9-1-4 葡萄胎宫腔积血（经阴道扫查）图9-1-5 卵巢黄素囊肿声像图9-1-6 部分性葡萄胎声像2彩色多普勒超声表现 (1) 子宫内血流：子宫肌壁内血流信号较非妊娠期丰富，子宫动脉舒张期血流增加，血流阻力下降，阻力指数R
4、I在0.40 0.50。宫腔内蜂窝状液性暗区几乎无血流信号，其间偶可见细小网状血流信号，自宫壁有细条状血流信号伸向宫腔内，见图9-1-7、图9-1-8。菲薄的肌壁显示的血流信号与宫内蜂窝状暗区的极少血流信号使得子宫似被一彩环包绕。 (2) 黄素囊肿的血流：细条状血流信号分布于放射状的囊壁间隔上，容易记录到动脉性频谱，类似于超排卵多卵泡发育的卵巢，最大流速约10cm/s，RI在0.40 0.50，见图9-1-9。 图9-1-7 葡萄胎彩超表现（经腹扫查）图9-1-8 葡萄胎彩超表现（经阴道扫查）图9-1-9 黄素囊肿血流分布与频谱 【超声鉴别诊断】 (1) 胎盘水泡样变：发生与正常宫内妊娠不全流
5、产或稽留流产后，局部声像改变似葡萄胎，参见第四章第一节，图4-1-5。鉴别要点：子宫无明显增大，“水泡”成分较少且不规则，声像较杂乱；无黄素囊肿；HCG滴度不高。 (2) 子宫肌瘤囊性变：可表现为子宫内蜂窝状或不规则液性暗区，与宫壁正常肌层界限清晰，参见第八章第三节，图8-3-15。彩超显示病灶中央血流不丰富，超声检查易与葡萄胎混淆。结合临床无停经史、HCG阴性可排除葡萄胎。 注意：葡萄胎有较特异性的声像表现，故超声诊断并不难，但是仍需结合病史和增高的HCG水平方能确诊，密切结合临床资料才能避免超声误、漏诊。第九章 子宫腔与子宫内膜病变的超声诊断第二节 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉是由于子宫内膜
6、腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤，以40 50岁妇女多见。 【病理】 息肉由子宫内膜腺体和含胶原纤维的间质组成，表面被覆子宫内膜上皮，多发生在宫腔底部。质柔软，可变形，表面光滑，呈粉红色，单个或多个，大小不等，也可继发出血、坏死，长蒂息肉可脱出至宫颈口外。 【临床表现】 月经量增多，月经期延长，月经淋漓不尽，白带增多，绝经后子宫出血等，亦可无症状。 【超声表现】 1. 二维超声表现 (1) 单发息肉表现为宫腔内不均匀低回声团或增强回声团，呈水滴状，在内膜较厚时，可见内膜形态不对称，息肉与正常内膜间界限清晰可辨，见图9-2-1、图9-2-2、图9-2-3。
7、当息肉中间囊性变时，中部可见液性暗区，见图9-2-4。 (2) 多发内膜息肉表现为子宫内膜增厚，回声不均，仔细辨认可发现内膜内有不规则团簇状高回声斑，与正常内膜界限模糊，见图9-2-5。 (3) 子宫内膜基底层与肌层分界清楚，无变形，若合并宫腔积液，则形成自然宫腔造影，息肉显示得更清晰，见图9-2-6。 2. 彩色多普勒及频谱多普勒表现：子宫动脉的血流频谱、子宫肌层血流信号无异常改变，少数病例可在息肉蒂部显示点状或短条状彩色血流信号，见图9-2-7，并可记录到中等阻力（RI0.40）动脉血流频谱，以及低流速（4 8cm/s）静脉血流频谱。 图9-2-1 子宫内膜息肉声像（1） 图9-2-2 子
8、宫内膜息肉声像（2）图9-2-3 子宫内膜息肉三维成像图9-2-4 子宫内膜息肉囊性变图9-2-5 多发性子宫内膜息肉声像图9-2-6 宫腔积液并子宫内膜息肉声像图9-2-7 宫腔积液并子宫内膜息肉血供【超声鉴别诊断】 1粘膜下子宫肌瘤：鉴别要点一是肌瘤形状圆，息肉为水滴状；二是肌瘤回声可有衰减，息肉无衰减；三是粘膜下肌瘤致内膜基底层变形或中断，息肉则内膜基底层完整无变形。 2子宫内膜增生过长：内膜表现为均匀增厚，双侧内膜对称，宫腔线居中。 3宫内早早孕：内膜息肉内由于局部水肿坏死积液，回声发生改变时，形成类似早期妊娠囊的结构，见图9-2-4，应仔细询问病史加以鉴别。 4子宫内膜癌：鉴别的关键
9、是内膜普遍回声不均，彩超检查对鉴别子宫内膜息肉与内膜癌和内膜息肉恶性变有帮助，可显示癌变内膜及肌层受浸润处有丰富的彩色血流信号，并可测及异常低阻力型动脉血流频谱，阻力指数低于0.4。 注意：子宫内膜息肉的检出率与阴道超声的应用有关，经阴道扫查观察内膜变化最清晰，对本病的检出有良好敏感性及可信度，确诊需靠宫腔镜检查和/或刮宫病理检查。 第九章 子宫腔与子宫内膜病变的超声诊断第三节 子宫内膜增生过长 子宫内膜增生过长是由于大量雌激素刺激子宫内膜所致内膜过度增生的病理改变，多见于青春期和更年期，引起无排卵型功能性子宫出血。 【病理】 子宫内膜增厚，厚度3 25mm不等，颜色呈灰白色或淡黄色，表面平坦
10、或息肉状突起，可伴有水肿，切面有时可见扩张的腺体形成的囊隙。镜检按子宫内膜增殖程度的不同分为单纯型、腺囊型、腺瘤型或不典型性四类。 1单纯型：轻度子宫内膜增生过长，腺体增生、分布不均匀，间质致密，可有不规则的水肿区。 2腺囊型：腺体不同程度扩张，形成小囊状。 3腺瘤型：腺体高度增生，向腔内成芽胞状突起。 4不典型增生：出现腺上皮细胞的异型性。此型视为癌前病变。 【临床表现】 最常见症状为不规则子宫出血，闭经后持续子宫出血，月经过频或月经周期紊乱，经期缩短或明显延长，月经量增多，伴贫血症状。妇科检查子宫轻度增大、饱满，可伴有卵巢轻度增大。基础体温为单相型。 【超声表现】 1. 二维超声表现 (1
11、) 子宫内膜增厚：内膜厚度明显超过标准，即绝经前妇女子宫内膜厚度超过12mm，绝经期妇女内膜厚度超过5mm，子宫大小、肌层回声正常。 (2) 子宫内膜回声特点：可表现为均匀回声、多小囊状回声和不均质斑块状回声。单纯型增生过长内膜回声多呈均匀高回声，在子宫矢状切面上呈梭形，见图9-3-1；腺囊型增生过长内膜内散在小囊状或筛孔状无回声暗区，暗区可大小相等排列整齐，亦可大小不等分布不均，呈蜂窝状，见图9-3-2、图9-3-3，无回声区多为扩张的腺体；不典型增生内膜增厚，回声不均，可见斑状增强回声和低回声相间，见图9-3-4。 (3) 内膜基底层回声：基底层与子宫肌层分界清晰，内膜外形轮廓规整，内膜周
12、边有时可见低回声晕，是内膜与肌壁的连接带。 (4) 多数伴有单侧或双侧卵巢增大或卵巢内潴留囊肿。 (5) 因乳腺癌长期服用他莫昔芬等雌激素拮抗剂的病例，常常出现内膜过度增生，有时内膜异常增厚，回声不均质，类似内膜癌改变，见图9-3-5，需结合病史和彩超表现鉴别。但临床有怀疑时仍需进行诊断性刮宫。 2. 彩色多普勒及频谱多普勒表现：轻度子宫内膜增生过长内膜内无彩色血流信号，或偶见星状血流信号，难以探测到血流频谱，但重度增殖时，可见内膜内有条状血流信号，可记录到中等阻力动脉频谱，RI值在0.50左右，见图9-3-6、图9-3-7。 图9-3-1 单纯型子宫内膜增生过长声像图9-3-2 囊腺型子宫内
13、膜增生过长声像（1）图9-3-3 囊腺型子宫内膜增生过长声像（2）图9-3-4 不典型子宫内膜增生过长声像图9-3-5 他莫昔芬治疗后内膜增生过长并宫腔积血图9-3-6 子宫内膜增生过长血流分布图9-3-7 子宫内膜增生过长血流频谱【超声鉴别诊断】 （1）子宫内膜息肉：病灶呈团状、水滴状，内膜形态不对称或宫腔线偏移。内膜息肉样增生过长与内膜多发息肉鉴别困难。 （2）子宫内膜癌：鉴别要点一是内膜回声不均匀、杂乱，内膜形态、轮廓不规整，二是内膜基底线回声模糊，内膜周边的低回声晕（结合带）中断、模糊或消失，肌层受累时可显示内膜与肌层局部或全部分界不清，彩超显示病灶内及肌层受累区容易检测出异常低阻力动
14、脉型血流频谱，RI0.4。但早期癌变难以鉴别，需结合诊刮病理检查。 注意：超声诊断内膜增生过长需结合临床表现，因为部分正常内膜在月经后期也可以较厚，且回声欠均匀，如果月经量正常，不应轻易下诊断。彩超在鉴别良、恶性内膜病变方面有一定帮助，但是最后确诊需靠诊刮病理检查。第九章 子宫腔与子宫内膜病变的超声诊断第四节 子宫内膜癌 子宫内膜癌（endometrial carcinoma）是指发生于子宫内膜的癌，又称宫体癌，为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，80以上发生于绝经年龄妇女。近年发病率呈上升趋势。子宫内膜癌的病因与长期雌激素刺激、子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生过长以及遗传等因素有关。子宫内膜
15、癌生长较缓慢，局限在内膜的时间长，转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移。期癌局限在子宫内膜，期累及宫颈，期癌侵犯子宫浆膜和/或附件，期癌侵犯膀胱、直肠及远处转移。 【病理】子宫内膜癌肉眼检查分为局限型和弥漫型。 1局限型：肿瘤仅累及部分子宫内膜，呈息肉状或乳头状，灰白色、质脆，表面可有出血或溃疡形成。病灶虽小，但易侵犯肌层。 2弥漫型：肿瘤累及大部分甚至整个宫腔的内膜。癌变内膜明显增厚呈不规则的息肉状或菜花样隆起，灰白或灰黄色、质脆，表面出血、坏死及溃疡形成。 ? 【临床表现】 子宫内膜癌高发年龄为50 60岁，多数发生于绝经后，早期无明显症状，临床表现包括不规则子宫出血、绝经后子宫出血、阴道排液、白带增多。晚期出现下腹痛及全身症状。妇科检查早期无明显异常，晚期子宫可增大变形或盆腔内扪及不规则肿物。 【超声表现】 1. 二维超声表现 (1) 子宫内膜回声特点：早期病灶细小，仅表现为内膜少许增厚，回声均匀，无法与内膜增生过长鉴别，需根据病史和诊断性刮宫诊断。随病情的发展，子宫内膜增厚，育龄妇女内膜厚度大于12mm，绝经后妇女大于5mm，回声为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声，增厚内膜病灶区呈弱回声或强弱不均杂乱回声，见图9-4-1、图9
