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1、 NO: 食品流通许可延续申请书名 称：张三综合商店（公司名称）申请日期： 2015年11月18日 敬 告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 网站，
2、查询相关内容。食品流通许可延续申请表名 称张三综合商店（公司名称）许可证编号SP13010888888888888原许可证有效期xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日申请延续经营期限3年联系电话固定电话： 移动电话：因本单位（本人）食品流通许可证有效期届满，特申请办理延续手续。现承诺如下：所提交材料真实有效，且原食品流通许可证核准的许可事项均未发生变化。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 张三 指定代表或委托代理人签字：李 四 年 月 日 年 月 日(不改变其他经营项目,仅延续经营时间)指定(委托)书兹指定(委托)李四 (代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理(名称)的食品流
3、通许可延续申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限(请详细注明)： 指定或者委托的期限：自年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字：李四 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处) 指定(委托)人签字或加盖公章：李四 年月日注：1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事
4、项及权限，由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品流通许可延续审核意见表名 称张三综合商店（公司名称）负 责 人张三经营场所河北省(区、市)石家庄市(地、区)裕华区县XX街（村）XX路XX号许可范围审 查意 见 经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。建议准予延续许可。受理审查人员签字：年 月 日核 准意 见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。同意准予延续许可。审核人员签字： 年 月 日备 注换发食品流通许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。
