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1、无公害农产品产地认定申请书 申请人:（盖章） 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 填报日期: 年 月 日附 报 材 料（1）产地的区域范围、生产规模；（2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况,产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况)； （3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积（公顷、万头、万只）,种植(养殖)开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量)；（4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）；（5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）；（6）保证执行无公害农产品标准和
2、规范的声明；（7）产地认定部门要求提交的其它材料。填 表 说 明1. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式4份,每份加盖红章，印章清晰。2. 表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。3. 主要产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。4. 生产管理形式：在表内所列形式“”内划“”，并填写栏内内容。5. 防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。6. 农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。7. 农药使用情况（第3页）、肥料使用情况（第4页）、农药及其它化学剂（第5
3、页）、兽药（第6页）、渔药及其它化学剂（第7页）栏要填写规范，不得缺项。8. 饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。9. 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。保证执行无公害农产品标准和规范的声明本产地在生产 过程中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：（1）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害 标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，确保本产地产品符合质量安全要求；（2）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害 生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品；
4、（3）接受（填省级主管单位）及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。申报单位：（盖章）法人代表：（签字）日期：申请人基本情况申请人全称合肥江淮园艺研究所法人代表戴祖云单位性质营业执照号 码经营范围桐城中艺农业科技有限公司联 系 人联系电话手 机传 真E mail通讯地址邮政编码职工人数管 理人员数技 术人 员 数固定资产（万元）年 利 润（万元）年销售量(吨)年销售额（万元）年出口量(吨)年出口额（万元）销售区域申请人基本情况概述申请人类型：自产自销型 公司+农户型 松散收购型 混合型填表人：产地基本情况产地名称桐城市范岗镇无公害蔬菜新优品种示范基地产地地址安徽省桐城市范岗镇
5、邮编产地负责人孙明武电话13955115396E-mail产地规模（公顷、万头、万只）产地所在区域（乡、镇）主 要 产品 种类 和 产 量产品种类产 量生产管理形式集中生产管理分村组生产，统一管理村组个数分户生产，统一管理户 数其它执行标准 填表人：种植生产农药使用情况（一）作物名称种植面积播种时间收获时间农药名称登记证号类型剂型规格防治对象使用方法使用量一个生产周期使用次数末次使用时间安全间隔期 填表人： 年 月 日种植生产肥料使用情况（二）肥料名称登记证号类型使用范围使用方法使用量一个生产周期使用次数末次使用时间 填表人： 年 月 日食用菌生产情况产品品种商标栽培方法栽培基料名 称成 份来
6、 源原料处理方法农药及其它化学剂名 称登记证号防治病虫害使用方法、时间、浓度或用量及休药期废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 填表人： 年 月 日畜牧饲养场生产情况饲养场名称畜禽种类、生产规模及其来源畜禽种类生产规模来源防疫条件与设施饲养方法 饲料名 称来源与成份执行标准和登记证号饲喂方法饲料添加剂名 称来源与成份执行标准和登记证号使用时间、方法与用量兽药名称主要防治疾病执行标准和登记证号用药方法、时间与休药期废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）填表人： 年 月 日 渔业生产情况养殖品种养殖规模（公顷）放养时间捕捞时间苗种来
7、源病害防治条件养殖方法饲料名 称来源与成份执行标准和登记证号饲喂方法饲料添加剂名 称来源与成份执行标准和登记证号使用时间、方法与用量渔药及其它化学剂名称主要防治病害执行标准和登记证号用药方法、时间与休药期废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 填表人： 年 月 日产地现场检查情况产地名称：现场检查时间：参加人员姓 名单 位职称和职务联系电话签名检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请书符合情况。检查结论：（负责人）签字：年 月 日县级农业行政主管部门意见 签名 （公章） 年 月 日市级农业行政主管部门意见 签名 （公章） 年 月 日省级农业行政
8、主管部门意见 签名 （公章） 年 月 日证 书内 容生产单位 证书编号产地名称 证书有效期产地地址 发证单位产品名称 代表签字产地规模 发证日期保证执行无公害农产品标准和规范的声明本单位在生产 过程中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：（1）本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害 标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，确保申请认证产品符合无公害农产品标准要求；（2）本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品；（3）接受农业部农产品质量安全中心、省级无公害农产品主管单位及有关部门对本单位与无公害农产品生产有关的检查。申报单位：（盖章）法人代表：（签字）日期：
