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1、中医诊断学38讲 闻诊：呼吸、咳嗽听声音里面，讲了声音发声的问题，第二个是讲了语言，在语言（里）讲的六个语言，都是心神方面出现的问题，谵语、郑声、狂言、独语、错语和言謇。言謇，正常的应该也可以出现言謇，那么我们这里所讲的言謇是在病中有痰蒙心神之类的时候出现的言謇，所以都是心神的问题。第三个讲呼吸。听声音要注意呼吸地情况，呼吸，要注意听听这呼吸的快慢，我们借助听诊器就可以听得到。平常我们是望诊看他的呼吸运动，胸式、腹式呼吸运动的起伏来看他呼吸。听诊的时候、借助听诊器的时候，听它是不是通畅、粗细、呼吸音是不是清晰，有没有杂音、啰音这些情况。呼吸气粗，疾出疾入，呼吸很粗糙，呼啊、吸啊都很大，出也出得
2、很多，吸也吸得快，加快这种情况的是实证；呼吸气微，到底在呼吸（还是）没有呼吸，望诊的时候胸腹部起伏不明显，那么用听诊器听的时候，呼吸音降低，出气进气、呼和吸都显得比较慢，这多半见于虚证，这是常规，作为辨证来说是常规。第一是病态的呼吸。要注意这样一些问题，一个是喘，也叫做气喘，严格说就是一个喘字。喘是讲的呼吸困难、急促，张口抬肩，病人感到呼吸困难，甚至张口抬肩，张着口，端坐这样在出气，这就是喘，甚至鼻翼煸动，呼吸的时候，鼻翼跟着一起一伏，鼻翼煽动。难以平卧，虽躺下去更喘得厉害。为什么会出现喘的？与肺脾肾有关系，肺主气、脾为生气之源、肾主纳气，因此说与这三脏关系密切。心有病可不可以出现喘啊？是可以
3、出现喘的。心病，我们山东中药大学庄泽澄老师就讲到，凡是心的病，不管心阳虚、心气虚、心血虚都要加一个气喘在上面，当然心的病是可以出现气喘的，是不是一定要（把）这个症状加上去呢？有的加了，有的没有加，心阳虚啊、痰浊、水气凌心的时候，气喘肯定明显，心血虚、心阴虚就没有加心气喘，他（说）凡是心的病都可以出现气喘，肺的病可以出现气喘，心的病也可以出现气喘，我们有的就加上去了，这里说的是肺脾肾和出气、呼吸有关系。这种发作急骤，呼吸深长，气粗声高，呼出为快，这是实喘。就是突然病的、时间不长，呼吸运动加快、急骤，呼吸有深长，就说频率呼出和吸入的这个气体都很多，声高息粗，放势在这里呼吸可以听得到，除了用听诊器在
4、肺部听得到以后，我们人走进去都看他在出大气，这种情况那多半是为实喘。西医认为它属于吸气性的呼吸困难，这种情况就可以出现什么问题呢？白喉、急喉风它可以出现，白喉、急喉风我们讲过，白喉是喉部有白膜，假膜覆盖，白膜。急喉风是讲喉头急性的水肿、过敏性的水肿影响呼吸，由于他这个地方阻塞住了，就会出现吸不进去，那么这个急性实喘，是不是一定就是吸气性的困难呢？倒也不一定。西医它没有说实喘、虚喘，它不这样分，它只分吸气性的呼吸困难，还有呼气性的呼吸困难，这种喉头受阻了，气体吸不进去的，那是它这种情况就是吸气性的，这种情况应该赶快行气管切开，或者是气管插管，是不是？气管插管帮助他来呼吸、吸进去。如果是病势缓慢，
5、我们中医辨证的时候就辨实和虚，呼吸缓慢，呼吸短浅，肺活量很少，没有吸好多气体进去，吐当然也没有吐好多气体出来，是不是啊？那一个肺活量大，呼吸运动加快，肺活量大，声音都可以听得到，当然粗糙，那么这个缓慢，但是又显得呼吸困难的，息微声低，这一种情况属于虚喘觉得气不够用，要深深地吸一口气才感到舒服，稍微活动就出气更困难了、呼吸更困难了，这是虚喘。西医有一种叫做呼气性的呼吸困难，实际上是肺功能丧失，肺的功能减弱了，那么肺功能减弱应该说是属于虚的问题，肺胀、肺心病，肺里面不能够容纳气体、清气，前面那个吸气性的呼吸困难，是讲气体不能够进入喉咙，被赌住了，吸不进去，西医认为那是吸气性的呼吸困难。这一种肺的功
6、能减弱，肺被实邪占领了，它不能够起到一个吸纳气体的作用，它叫做呼气性的呼吸困难。这个呼气性的呼吸困难，应该说我们长期的病、肺的病，呼吸困难也应该属于虚证，那么这个虚证是不是等于我们中医讲的虚喘？就是呼气性呼吸困难呢？那还不一定，不完全相等。实喘，都是讲的肺的病，喘是讲的呼吸困难，并不是呼吸被堵住了，所以喘实际上就是呼吸困难，病人自己觉得这个气体不够用，要放势在这里呼吸，喘，这是喘，第一种。第二个是哮。喘和哮是两种不同的表现，可以结合在一起，但是是不同的表现。哮是讲的呼吸急促似喘，喉间有哮鸣，主要是喉间有哮鸣，当然肺里面也听得到，用那个听诊器听到“呜呜”在叫，喉咙地方听得到，我们不用听诊器都听得
7、到，那个哮喘的病人、哮病发作的时候，喉咙里面就哮，中医讲这种哮，过去形容它“喉中如有水鸡声”，水鸡是什么？水鸡就是南方讲的青蛙，北方也有青蛙吧！就是讲的青蛙，这种喉中如有水鸡声，就是喉咙里面有“呜呜”地在叫，有叫这种声音。因此，喘和哮它的表现，喘是讲气息，呼吸困难；哮是讲的有一种异常的声音出现，这就是哮。为什么会有异常的声音呢？是痰饮内伏，复感外邪。就是为什么会哮啊？实际上就是气体通过这个有痰饮的地方在这里振动，气体使这个痰饮出现振动，西医认为是气管在痉挛，处于痉挛状态，这么一种状态，里面又有痰饮，气使它出得不通畅，因此就出现了这种声音。至于什么久居湿地、（或）过食酸咸生冷，这都不是很确实的理
8、由。你比如说哮病到底是什么原因引起来的？我看现在也不是很清楚。有的地方就容易出现哮病，比如说我们湖南有个浏阳，浏阳河那个浏阳，那个地方它就哮病很多，有的小孩子两三岁就出现哮病，一直到几十岁，很容易发，一受寒感冒诱发，闻到一点什么，那个地方产煤，有的认为可能是煤，实际上不产煤的地方它也（有），所以到底是什么原因并不太清楚，古人认为它什么？湿邪啊、吃酸的太多、潮湿，只能从这么一些原因找，真正地原因可能还不太清楚，但是有一点它里面是有痰饮内伏，这个是它的一个主要病机。喘，呼吸困难，它不一定有声音的异常，所以喘可以不兼哮，一般不兼哮；而哮一般是必然兼了喘，呼吸有痰饮内停，气管气道不利，气管、支气管不通
9、畅，气道不利必然就有呼吸困难，因此哮必然会兼喘；而喘，呼吸困难，那呼吸困难不一定每个人喉咙里面（都）有水鸡声。所以这个哮，它是（兼）有喘的话，一定要有哮鸣音这个特点，喘是以呼吸急促、呼吸困难为主要表现。由于哮又可以兼有喘的症状，因此翻译的时候古代有的就称为哮喘。哮喘，严格地说哮和喘是两种表现，哮是一种特殊的疾病，哮病；喘可能是其他的疾病出现的一种呼吸困难的表现，高热，肺部有（病），比如说肺热病，西医讲的肺炎，肯定会有喘吧！呼吸困难，肺功能不好了，肺气虚衰，心肺气虚，宗气不足，呼吸也困难，当然它也会喘。因此喘，是一个症状，它是在很多病里面出现的一个症状；哮，是一个独立的疾病，它具有以喉间哮鸣有声
10、这样一个特点。因此我们按国家标准，在疾病诊断里面，应该作为一个疾病的诊断，哮是一个疾病，但是没有喘病，喘是哪一种疾病？很多病都可以出现喘，因此没有独立的喘病，只有一个哮病。比如说肺胀，它可以出现喘吧！肺胀的突出的表现，就是喘是一个很重要的表现，心衰的时候也可以出现喘，肺热病可以出现喘，都可以出现。所以喘是一个症状，哮是一个病，从概念上应当把它加以区别。第三个是短气。什么叫做短气？这一点我们在教材讨论的时候，讨论得比较久，要不要短气？什么叫做短气？又还有气少，或者说少气，少气不足不息，有少气，又有喘，又来一个短气，还要不要短气？短气的表现是什么？怎么样和喘、和少气相区别？讨论下来，大家觉得短气是
11、讲的自觉呼吸短促而不相接续，是自己觉得呼吸有困难，气短不足以息的一种轻度呼吸困难，实际上就是说比喘轻一点，你怎么知道它比喘轻一点呢？讲的什么？这里强调自觉呼吸困难，自己感到有点出气不赢，自己的感觉，“似喘而不抬肩，气急而无痰声”，只有自觉症状，他觉体征不明显，强调的是这么一种情况，自己感到呼吸困难，出气不赢，但是他没有象那个喘的张口抬肩，或者是呼吸微弱，非常短浅。那个喘的人，医生可以看得出来他在喘。短气也有呼吸困难，但是医生可能看不到，只有病人自己，我怎么样？觉得出气、呼吸有点困难，有点出气不赢，自己这么说，自己觉得有气短不相接续这种表现，因此它属于一种轻度的呼吸困难，实际上就是说比喘要轻一点
12、，这是第三种。六版教材也写得比较模模糊糊，学了以后大家不知道怎么解释、讲这个问题，最后大家就讨论是这么一个结果。它有什么情况呢？虚证，因为喘有实和虚的区别，是不是啊？它比喘轻微一点，轻微，轻度的喘。虚证的话，它往往就兼有声音低微；实证的话兼有胸闷、腹胀等等的，那是属于实证。所以这个短气，它是介于少气和喘之间的一种表现。少气如果呼吸感到很微弱，接气不到，气少了，严重一点那就是少气了；喘，胸闷，感到有点呼吸困难，再严重一点那就变成喘了，所以重者为喘。第四个是少气。就是气微，呼吸很微弱。少气是讲的呼吸微弱而声音低，气少不足以息，言语无力，属于诸虚劳损，虚劳、虚证。最主要的虚恐怕是心肺气虚，心肺虚了，
13、少气不足以息，气太少了，讲话没有声音，少气懒言，气短懒言。所以气短和少气怎么区别？一般说少气比气短严重一些，（比）虚证的气短要严重一些，实证的短气，又比那个喘要轻一点，是这么一个关系，这就是少气、短气和喘这三者的关系，我们现在这样解释是不是合理恰当？怎么区别？因为如果说教材里面把短气拿掉了，大家说实际上这个短气和少气、喘之间，它是介于中间的这么一个状态，如果拿掉了的话，因为历版都这样写、历来的书上都有短气这个概念，我们讲闻诊的时候不讲短气，恐怕不好交代，所以还是要保留、要交代，怎么样去解释这个问题？六版就解释来解释去好象不好解释，我们现在要明确它是自觉的呼吸有点困难，但是他觉不明显，你没有看到
14、他在这里张口抬肩、感到气息微弱，看不出来，是自己的一种感觉。如果这种感觉，实证的话他还短气，严重一点就变成喘了，实喘，外面看得到了；如果虚证的这种短气，接气不上，自已觉得有点气少不足以息，那么严重的时候就变成少气了。因此它介于这么一种情况之间，就是自觉呼吸有点困难，他觉症状不明显。这个少气，应该他觉也看得到，呼吸很微弱，他自己感到没有气，呼吸也微弱，那就是少气。喘，看到他（在）那张口抬肩，感到鼻子，甚至感到（呼吸）很困难，那就是喘。因此喘和少气的他觉症状明显一些。第二个讲呼吸，听诊呼吸音的异常，这是新加的内容。为什么把这些内容加上来？就是在编教材的时候，这门教材主编在那开（会）的时候，我们长春
15、中医学院的任继学老师，任继学教授就讲，中医，听诊器中医早就也有，古代叫做听诊木，并不完全是西医，当然应该（说）金属的接头、用橡皮管传导，这是西医（的）。中医过去实际上就是（用）一个木头听，中医过去有种听诊木，听的这种木，听声音的这种木头，接在耳朵上。那么这个声音、听声音、听呼吸音，这些东西都能够为中医辨证，为什么我们中医诊断就不能用啊？是可以用。因此大家也就说写上，写上了一点，但是又不能写得太多，一写得太多了，西医诊断学它还要讲的，我们这里讲一点、一些基本的知识。听诊的呼吸音，一般是要借助听诊器来进行听。要听什么呢？要请我们同学有这么一点概念，就是怎么样为中医辨证服务？呼吸音有肺泡呼吸音和支气
16、管呼吸音两种。肺泡呼吸音是在肺里面，支气管呼吸音是在气管的地方。什么是肺泡呼吸音？听上去就好象微微的风在这吹，吹动一样的，“夫夫”有这么一种轻轻的声音，“夫”的这么一种声音，好象在刮风，风刮得不猛烈，用听诊器在肺里面一听就可以听得到，肺的大部分地区，因为每个肺都有肺泡，是肺的肺泡出现的这种声音，这种声音我们中医也可以听一听，听一听目的在什么？为辨证服务。怎么样的服务？就是呼吸音增强，这个“夫夫”的声音很强、很粗糙，说明什么问题？我们前面讲喘什么的，喘、张口抬肩、呼吸困难、呼吸迫促是实证、热证，那我现在听，用个听诊器帮助我们听，而不是鼻子呼吸粗糙，声粗气壮，这个呼吸音很粗糙，那我用听诊器去帮助去听一下，听到这个声音确实很粗糙、增强了，那是邪热迫肺，呼吸功能增强的一种表现、加快的一种表现。如果是一侧或者某一个局部增强，那就是这一侧或者某一个局部有了病变，这个地方的呼吸音特别明显，其他的部位呼吸音不太明显，没有那么强，那就是增强了的这个部位有问题，这一个局部可能有邪热侵袭在这个地方。如果呼吸音减弱，呼和吸那个肺泡没有什么张、
