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1、检杳目录检杳主要内容检杳文档资料检杳办法存在问题及整改情况、组织机构1安全生产及医疗 安全管理组织机构， 办公人员配备，安全 生产责任制分解落 实情况；健全安全组织，定期 开展安全培训检杳/ 完善相关预案；现场检杳，杳阅资料2安全管理重点部位及设备和 物品毒麻、剧限药品 专人管理，资料齐全现场检杳，杳阅资料二、医疗质量 二、医疗质量1二级医师查房制 度认真执行三级医师 查房制度随机抽查2个科室10份病历；查相关 制度是否落实或落实有无缺陷；2疑难病例讨论制 度定期组织院科两级疑 难病例讨论查看2个科室及医务科相关讨论记录 本3会诊制度认真执行院内科内、 科间会诊制度抽杳相关记录4危重患者抢救制
2、 度严格执行危重 患者抢救制度、工作 流程、抢救记录规 范、完整、及时杳抢救流程、检杳记录,随机抽杳急诊 科及2个临床科室;抢救器械和药品是否齐 备，品种、数量相符；5术前讨论制度严格执行术前 讨论制度随机抽杳5份手术病历6死亡病例讨论制 度严格执行死亡 病例讨论制度抽查3份死亡病案是否在规定时间内 完成死亡病例讨论；7交接班制度交接班制度 交接班本交接班记录随机抽杳各科室有无交接班制度；交接 班记录是否完整齐全；二、医疗安全1预案制度健全医疗安全防范 预案、责任合同及责 任追究制度查相关制度、预案、责任合同、08 09年医疗差错事故纠纷发生起数，调查处理 情况；2依法执业严格依法执业，持证
3、上岗随机抽查4个科室持证上岗情况，并对 医疗质量、安全有无持续改进措施；相关措 施落实是否到位；3医疗质量安全管 理定期开展医疗质量 安全教育培训和质 量安全检杳杳医院质控科，随机抽杳3个科室；4医疗差错事故管 理严格医疗差错事故 登记、报告制度随机抽杳3个科室及医务科登记报告 情况；5手术管理严格执行术前讨论 和手术分级管理制 度抽杳2个手术科室，杳是否严格执行；四、护理质量1查对制度严格执行随机抽杳3个科室2交接班制度严格执行随机抽杳3个科室3分级护理严格执行随机抽杳3个科室4危重患者抢救制 度严格执行随机抽杳3个科室5差错事故登记报 告制度严格执行随机抽杳3个科室五、院感控制1制度方案认
4、真落实医院感染 管理办法，健全工作 制度、方案杳资料及记录；杳工作制度是否落实；2科室人员配备科室人员健全查科室3管理资料加强医院感染监测， 健全相关资料，及时 发现医院感染隐患 并采取有效的防控 措施,最大限度地降 低发生医院感染的 风险；查相关资料八、院刖急救1科室人员配备现场随机检杳检杳近2个月的急诊科排班表，并检杳 在岗情况；2设备物品配备现场随机检杳有面积足够，设施完善的抢救室8/床；3供氧条件及抢救 设施现场随机检杳供氧及急救物品设备齐全、使用正常、 随时调用；4院内急诊会诊随机抽杳院内急诊会诊迅速到位5急救“绿色通道”现场检杳，杳相 关资料抽查“ 120”急救呼叫车辆调度是否及 时；抢救小组有无明确的联络方式和到位时 间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制 度及措施；针对群体性3人以上伤、病、中 毒的应急预案包括空间安排、设施配给、人 员调动;手术“绿色通道”畅通情况；
