心肌梗塞中医病历

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1、医院住院病案内 1 科 : 床住院号姓 名：性 别： 男病案号：年 龄： 58 岁婚 况：已婚职 业：教师出生地：XX民 族：汉国 籍：中国家庭住址或单位：邮 编： 402260入院时间： /8/12病史采集时间： 2/8/12病史陈述者：患者问 诊：可靠程度：可靠发病季节：主 述：胸闷、胸骨后疼痛 3 小时。现病史：患者于入院前3 小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性 疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、 胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病 以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖

2、啡色样胃内容物3次，量约50 80g/次。无畏寒发热、汗出、 面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正 常。既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职 业病史，发现脂肪肝 4年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。其它情况：出生于XX,生活环境一般，未到过疫区生活及久居。无特殊饮食嗜好。平素性 情急躁。不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。家庭关系和睦。否认家族遗传病及相关病史。体格检查T36.3ocP80 次/分 R18 次/分BP 120/80mmHg发育正常，营养佳，超力

3、体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉 涩。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对 光反射灵敏。外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血， 咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸 形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖 搏动在左锁骨中线第五肋内侧约0.5cm处，未触及猫喘，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2 P2,无亢进

4、，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满，全腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音 35 次/分，肝肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水 肿，外生殖器及肛门检查未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四 肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天 门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L, a羟丁酸脱氢酶194U/L，肌 酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：阴性；血分析：WBC: 13.9X109/L，RBC

5、： 4.53X1012/L，Hb： 145g/L ,HCT:0.404L/L； PLT : 151X109/L,L： 15.5%, M： 2.9%, G： 81.6%；电解质：K +3.36mmol/L, Pi0.56mmol/L, Co Cp17.1mmol/L，余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗2死 2、 T 波改变。入院诊断：中医诊断：胸痹心血瘀阻西医诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁、侧壁心肌梗死2、低钾血症首次病程记录年 8 月 12 日 6Pm患者，男，58岁，因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。于年8月12日2： 30Pm以“心悸待查” 收入院。病史特点如下：1、中年男性

6、，病程短，起病急，病势重。2 、患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛， 伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后 压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精 神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50 80g/次。无畏寒发热、汗出、面色 苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。3、体格检查：T36.3oc，P80次/分, R18次/分，BP 120/80mmHgo发育正常，营养佳，超力 体型，神志清楚，查体合作，精

7、神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。咽后壁见散在淋巴滤泡。 双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清楚， 记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。4、辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L， 天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a羟丁酸脱氢酶194U/L， 肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：阴性；血分析：WBC: 13.9X109/L，RBC： 4.53X1012/L，Hb： 145g/L ,HCT:0.404L/

8、L； PLT : 151X109/L,L： 15.5%, M： 2.9%, G： 81.6%；电解质：K +3.36mmol/L, Pi0.56mmol/L, Co Cp17.1mmol/L，余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗2死2、T波改变。中医诊断：胸痹心血瘀阻依据：症状为持续性胸闷、胸骨后压榨性疼痛为主症，故属中医胸痹范畴。辩证分析：气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部胸闷、胸骨后压榨样疼痛。舌质紫暗, 脉沉涩皆。心血瘀阻心脉之表现。该病当与胃痛、胸痛、胁痛相鉴别：胃痛部位在上腹部，有压痛，以胀痛为主，持续时间较 长，常合并纳呆、恶心、呕吐、泛酸等消化道症状；胸痛在呼吸，运动，转

9、侧时加剧。常合并咳 嗽、喘息、痰鸣等呼吸道症状；胁痛部位在胁部为主，故不难相鉴。西医诊断考虑：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性前壁、侧壁心肌梗死）依据：、中年男性患者。起 病急，病程短。、于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续 性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷 胸骨后压榨样疼痛无缓解，故来我院。入院时临床表现有胸闷、胸骨后压榨样疼痛、恶心、肩背 部胀痛、乏力。、查T36.3oc, P80次份，R18次/分，BP 120/80mmHg。心脏未见异常。神经系 统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张

10、力正常，生理反射存在，病理 反射未引出。、凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L， 肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MB型同工酶46U/L； 血分析：WBC: 13.9 X109/L，RBC： 4.53 X1012/l，Hb： 145g/L ,HCT:0.404L/L； PLT ： 151 X109/L,L： 15.5%, M： 2.9%, G： 81.6%；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。该病要与心绞痛鉴别：心绞痛症状相对较轻，常于活动时发生，心电图及心肌酶谱检查为二 者很重要之鉴别依

11、据。与急性心包炎相鉴别：心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但心包炎 的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包磨擦音，心电图除aVR夕卜，其余导联 均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。二者鉴别不难。2、 低钾血症依据：此次发病以来，有呕吐史，入院时临床表现有乏力。电解质：K3.36mmol/L。诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、内科护理常规；2、流质饮食；3、病危留伴；4、一级护理；5、 吸氧；6、 完善相关检查；7、 中医治以活血化瘀，通络止痛，方以“血府逐瘀汤”加减。川芎桃仁红花10g10g19g郁金 10g丹参 20g枳壳 20g10g20g20g当归柴胡甘草2

12、0g20g10g8、上方加水500ml,水开后煎约30分钟，取汁分三次服。9、辨证施护：调情志，饮食不宜过饱，清淡饮食，卧床休息，保持大便通畅。10、西医治以溶栓，抗凝，改善心肌细胞代谢，防治应激性溃疡，防治感染，改善冠状动脉 血流，防止心梗范围扩大，缩小已梗塞心肌面积，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性 休克及对症治疗。抢救记录时间：年月日 2：30Pm 地点：小什字内科床 参加人员：主任 医师 主管护士 护士患者入院时病情如前述，经急诊心电图提示急性前壁、侧壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油持 续静脉滴注，吗啡皮下注射，高流量吸氧以改善心肌细胞代谢，心电监护以随时了解心电情况。 经上述处理后患

13、者胸痛缓解。急查随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基 转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L, a羟丁酸 脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：阴性;血分析：WBC: 13.9X109/L，RBC： 4.53X1012/l，Hb： 145g/L ,HCT:0.404L/L； PLT : 151X109/L,L： 15.5%, M： 2.9%, G： 81.6%； 电解质：K+3.36mmol/L, Pi0.56mmol/L, Co Cp17.1mmol/L，余正常；心电图：1、急性前壁、侧

14、2壁心肌梗死2、T波改变。心电监护示：ST段上抬，T波倒置（胸导联）。考虑患者仍有溶栓适应 症，无溶栓禁忌症，故遵上级医师指示即行溶栓治疗，予尿激霉50 万单位稀释后静脉注射，继以 100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注,30min内滴完，溶栓1小时后予肝素钠4000单位Q12h 皮下注射抗凝，临时立即予肠溶阿司匹林300mg 口服，患者稍烦躁，予异丙秦25mg肌肉注射以镇 静。溶栓治疗后复查心电图 T 段抬高较入院时压低。患者无明显胸痛，感胸闷，表明溶栓有效。 拟进一步监测心电图、凝血象、心肌酶谱、血小板，防治心律失常、溶栓后出血等并发症。嘱患 者绝对卧床，避免情绪激动，进流质低脂低盐

15、饮食，不宜饱食，保持大便通畅。已向患者及家属 交待病情及预后，并送达病危通知书。年 8 月 13 日 11Am某某主治医师查房记录今日某某主治医师查房：患者诉感胸闷，未诉胸痛及其它不适，精神食欲可，小便正常，大 便未解。睡眠差。查T36.5oc, P88次/分，R20次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养佳，超力 体型，神志清楚，查体合作，精神差。舌质紫暗，脉沉涩。双侧瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm， 对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢 肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。尿分析：葡萄糖/，维生素 2，蛋白 质 1，镜检尿未见异常。某某主任查房后指出：（1）追问病史，发现脂肪肝3年，未做任何治疗； 既往转动体位时反复头晕 1年，未做任何治疗；平素精神压力大，睡眠差。余病史无补充。（2） 患者病情特点有：中年男性患者，体型肥胖，平素精神压力大，睡眠差；以持续性胸闷、胸 骨后疼痛为主要表现；查体：T36.3oc, P80次/分，R18次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营 养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。双侧瞳孔等大 等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。心肺腹未见异常