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1、中医儿科病情观察特点及临床运用原则【摘要】 该文结合小儿生理病理及病症特点，分析了儿科病情观察的特殊性，提出了符合儿科特点的中医病情观察原则，认为运用中医基本理论和现代科学技术，把握中医儿科病情观察的要点和方法，是准确获得临床辨证施护第一手材料的重要保证，有利于提高儿科临床护理质量。 【关键词】 生理病理特点； 中医儿科； 病情观察原则病情观察是护理工作中一项极为重要的内容，而观察质量是衡量护理的重要标志之一。病情观察不仅能为诊断提供线索，同时也是中医辨证施护的前提和依据，因此，病情观察及观察质量在临床实践中都至关重要。由于小儿属“哑科”，病情叙述不清，检查不能合作，又具有发病容易，传变迅速，
2、脏气清灵，易趋康复的病理特点，机体抵抗力差，疾病容易转危转重，又因其喜动、顽皮，往往能掩盖病情，所以，小儿病情观察无论从观察内容、观察方法都应具有儿科特色。只有结合儿科特点细致入微地观察把握病情，才能准确诊治和有效护理。中医儿科的病情观察特点及临床运用原则，应从以下几个方面考虑。1 以整体恒动观为指导，观察全面细致 中医整体观认为，人体是一个有机的整体，各脏腑组织之间在生理上相互联系，病理上相互影响。小儿为“稚阴稚阳”之体，“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”（温病条辨解儿难），且“脏腑柔弱，易虚易实”（小儿药证直诀原序），在病理上不仅发病容易，而且传变迅速，年龄越小则更为
3、突出，如果病情观察稍有疏忽，处理稍有延误，病情就很容易由轻变重，由重而危，甚至造成极其严重的后果。因此，儿科的病情观察要求护理人员应具有高度的职业责任感，深入病房，认真巡视，不走过场，耐心细致全面观察，注重局部与整体的联系，注意病情的动态变化，不但重点审视患儿的精神、形态、睡眠、体温、脉搏、呼吸等全身情况，还要细致观察小儿的囟门、面色、苗窍等局部变化，以了解其病症之所在，脏腑之虚实，气血之盛衰，以及病证之轻重。如发热患儿，应重点观察体温变化，及时测试体温，全面了解其发热特点、患儿精神状况、汗出情况及舌象、指纹的改变，以辨别其热之在表在里以及病症之轻重。若患儿体温逐渐升高，无汗出，舌尖红苔薄，指
4、纹浮紫，证属表热而病轻；高热持续不退，患儿烦躁不安，伴汗出，舌红苔黄，指纹紫滞，其热在里，病情较重；若出现超高热或体温骤降，均为重证，应提防并发症的发生。病情观察细致而全面，才能为辨证施护打下良好基础。2 循证观察病情，善于分析处理 小儿形体柔嫩，气血未充，体质和功能均较脆弱，不仅发病容易，病后寒热虚实变化较成人迅速，并因体质的差异、感邪的不同而病证多端；小儿又为“纯阳之体”，生机蓬勃，体内新陈代谢旺盛，感邪后更易从热从火而化，以致儿科临床实证、热证较多。因此，结合小儿病证特点，循证观察病情，更有利于准确分析患儿的个性化特点及病变状态，运用获得的临床证据，采取个性化方案有的放矢地实施辨证护理。
5、2.1 轻证审苗窍，以察病症之征兆苗窍是脏腑病变的外观，也是儿科病情观察的重要部位，脏腑轻证内在病变不显凸时，往往先反映于相关官窍。严密审视苗窍变化，可诊察病变部位，判断病邪性质及预测病症征兆。 察目：白睛赤色多为风热，黄浊多为湿郁，淡青为肝风盛，色黄兼身黄多为黄疸；目泪汪汪且红赤，须防麻疹；哭而无泪多见重症脱水；眼睑浮肿为水湿上泛，须观察小便量及血压；目睛呆滞上视、斜视多属惊风。 察鼻：鼻塞流清涕为风寒感冒，涕浊而黄为风热入肺；鼻翼煽动而气急为肺闭，属重症，须保证室内空气新鲜，温、湿度适宜，必要时给氧。 察耳：耳背红纹浮现兼身热、面赤，谨防痘疹，应注意观察体温变化、发热与出疹的关系以及疹点透
6、布情况；耳腮部漫肿须注意痄腮。 察唇口：唇色淡白多见脾虚血少，鲜红为邪热初盛，唇周发青为缺氧发绀的症候。2.2 重证察神色，以辨邪正之盛衰神色包括精神状态和面色，神色是脏腑气血精液阴阳是否充足、和调的外在表现。灵枢平人绝谷篇曰：“五脏安定，血脉和利，精神乃居”。灵枢邪气脏腑病形篇也云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面”。所以观神色可知气血之盈亏，病情之轻重。重证患儿更应细观神色变化，推测病变之端倪，辨别邪正之盛衰，及时应对处理，防止病端严重。如小儿面呈青色而神态不宁，目向上窜视属惊厥先兆，护理时应密切观察，及时发现并采取措施，高热者给予物理降温，施服清肝熄风药物，可有效避免惊厥。面呈
7、苍白而神疲肢厥，应防阳气脱失，宜回阳救逆及配合其他抢救措施。面色萎黄无华而神倦，属脾胃虚弱，非疳即积，应注意饮食辨证调护：脾疳者宜以食麦类食品为主，常服莲子、淮山粥健脾消疳，养胃扶正；乳儿疳证宜食奶粉、黄豆粉、红枣粥等以健脾。面呈白色属气虚，患儿卫阳不足，不禁风寒，易患外感，产生变证，护理上宜注意寒暖变化，常服玉屏风散，以免发生感冒。2.3 观察主症特点，以辨证候之性质小儿“脾肺常不足”，加之饮食不能自节，寒暖不能自调，易内为乳食所伤，外为六淫所侵，故儿科临床应特别注意消化系、肺系病变，临床应仔细观察主症特点，以辨明病变脏腑、性质以及证候错杂的复杂关系，为辨证施护提供准确依据。如小儿咳嗽，病多
8、在肺，应注意三望一听（望鼻、咽、舌，听咳嗽声），观察痰液的粘稠度、颜色、气味等性状，以辨别证候的寒热虚实：患儿咳声重浊，痰色黄稠，鼻孔干燥，流涕黄浊，咽红舌红，为表热证，护理应从解表、清热、宣肺着手；咳痰白稀，喉痒，鼻流清涕，咽不红，舌质不红，为表寒证，宜以散寒、宣肺为护理原则；若咳嗽气急，伴发热，鼻煽，痰鸣，唇青，为肺气闭塞之重证，当清热宣肺、涤痰定喘，立即给氧，保持呼吸道通畅，提防发生变证；若咳而无力，痰鸣，食纳减少，神疲气短，多为肺脾气虚，宜健脾益肺化痰，更须辨清孰轻孰重，孰先孰后，辨明其复杂关系，抓住主要矛盾，以便病证迎刃而解。2.4 细观舌象、指纹，推断病情进退与轻重临证验舌法云：“
9、幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而唯舌可验” 。通过观察舌象可以推断病情的进退，提示疾病的预后。患儿舌红苔黄，属里热实证，继而又出现舌红无苔，则为阴液损伤，虚热内生，说明病情加重，应忌食辛辣之物；舌淡苔白腻多属脾虚寒湿内蕴，苔白厚腻多为寒湿困脾，脾运乏权，饮食宜清淡，易消化，忌油腻厚味。此外，舌象变化与小儿免疫功能也有一定联系，现代研究已有显示：易感儿均存在不同程度的细胞免疫功能低下，阳多阴少舌易感儿（舌质红，少苔或苔花剥）IgA低于正常舌儿童，但高于阴多阳少舌易感儿（舌质淡，苔白或白腻或白厚）1。这虽与小儿“肺常不足”，卫外不固，外邪易犯之观点一致，但更说明了不同舌象可反映小儿的易感程度。
10、因此，细观小儿舌象特点，对预测疾病的易感以及因质制宜对易感儿的防治，也都有一定的临床指导意义。 观察小儿指纹可根据指纹的隐露、颜色、淡滞、部位、形态等异常变化来诊察病位的浅深、病邪的性质、病情轻重以及判断预后。小儿正常指纹为红黄相兼，隐现于风关之内。指纹现于风关，病多轻浅易治；现于气关，病情较重；如现于命关或“透关射甲”，则病情严重，可能危及生命。指纹色紫多为热证，色浅淡见于虚证。现代医学认为，指纹是食指的皮下浅表静脉，其充盈度及长度的变化可能与静脉压有关2。结合临床所见，凡有透关射甲者，多见于充血性心力衰竭患儿，故观察指纹充盈程度以及是否透关射甲，可作为是否存在心力衰竭及其严重程度的参考判定
11、标准，静脉压越高，指纹充盈度越大，就越向指尖方向延伸，心力衰竭越重，预后多不佳。指纹的色泽与静脉血中还原血红蛋白的浓度成正相关2。如小儿热盛伤津，血液浓缩，血流缓慢，指纹色紫；小儿贫血时，红细胞以及血红蛋白减少，指纹色淡。2.5 洞察病变趋势，预测疾病传变小儿为稚阴稚阳之体，且肌肉柔弱，不耐风寒，五脏六腑气弱，间有秽浊吸入，即是三焦受邪，故小儿易患温热病。正如叶天士所言：“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也，。”小儿温热病更应密切观察病情变化，洞察病变顺传或逆传的发展趋势。顺传表示病情的渐进性，疾病按一般浅深层次而传变，由轻转重，无急剧变化，预后亦较好；而逆传则表示病情的暴发
12、性，病情急剧变化，并见心神方面的病变，如神昏谵语，伴舌蹇肢厥，舌红绛等，病情较重，为病至逆者。如麻疹为麻毒时邪外袭，早期主要表现为肺卫症状，见发热，咳嗽，喷嚏，流涕等，随即时邪由卫入气，由肺及脾，正气驱邪外达，则见皮疹出现，疹透邪泄，热退身凉，此为顺传；如正虚不能托邪外泄，或护理不当，或邪毒过重，则易出现逆证，麻毒时邪内陷心包，疹出复隐，神昏，肢厥。临床应密切观察病情变化，防其逆传。3 根据时间节律特点，观察病变规律 人体生理病理活动与环境、疾病的种类以及时辰、气候、季节有关，并随自然界的变化呈现出多种节律性，能把握时间及疾病的节律性特点，观察病情变化，掌握病变规律，可提高护理效率和护理质量。
13、小儿为“纯阳之体”，“阳常有余，阴常不足”，故小儿易发热，且体温常于下午或夜晚明显增高，发热患儿应特别注意午后及夜间的体温变化；支气管哮喘多于每年10月至次年3月发生，且在一天中深夜24时次日3时（子、丑时）发作频繁，多与小儿肺气不足，卫表较虚，抵御能力弱，冬春季或夜间寒邪较盛，寒邪易袭肺卫，引触伏痰有关。故须加强易发时段的巡视，严密观察病情变化，并结合发作特点适时采取相应措施，以防止发作。4 注意情绪变化，重视心理护理 情志因素固然是成人的主要致病因素，但也不应忽视对儿童的影响，汪廷珍按解儿难谓：“小儿但无色欲耳，喜怒悲恐，较之成人更专且笃，亦不可不察也。”小儿神气怯弱，情绪相对不稳定，如见
14、非常之物，不识之人，或身处特殊环境及进行各种诊治都易造成恪忤、中恶症，或因疾病原因而产生烦躁、焦虑和紧张感，情志影响可导致体内气血失常，脏腑功能紊乱，从而影响疗效。因此，医护人员应针对小儿心理特点，避免外界刺激，密切注意小儿的情绪变化，多观察，多动手，多思考，多与陪床者交谈，以获得患儿的心态信息，并主动、热情、积极、耐心、关心患儿，语言亲切，体贴入微，操作时动作轻柔，以取得患儿的信任，调动其自身的积极因素及机体的免疫能力，使患儿保持良好的心态，积极配合治疗。 总之，运用中医基本理论和现代科学技术，掌握具有儿科特点的病情观察原则和方法，准确获得临床辨证施护的第一手资料，有利于提高儿科临床护理质量。【参考文献】 1 钟柏松，苏树蓉，石锦萍，等易感儿不同舌象与体液免疫关系的研究J中国中医基础医学杂志，2001，7（3）：64.2 张增海，温耀刚小儿指纹的诊断意义如何？J中医杂志，2006，47（4）：314. / 文档可自由编辑打印
