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1、 学习王付 每日一案每日一方系列040慢性肠炎 经方案例夏某,女,52岁,郑州人,有多年慢性肠炎病史,近因病证加重前来诊治。刻诊:大便溏泻1日34次且胶结不爽,肛门灼热,轻微腹痛,倦怠乏力,舌质淡红,苔黄腻,脉沉弱。辨为大肠湿热,气虚不固证,治当清热燥湿,健脾益气,给予葛根芩连汤与四君子汤合方加味:葛根24g,黄连10g,黄芩10g,红参10g,白术10g,茯苓10g,山药24g,炙甘草10g。6剂,第1次煎35分钟,第2次煎30分钟,合并药液,每日1剂,每天分3服;二诊:大便溏泻日仅1次,以前方6剂;三诊:大便基本成形,肛门灼热消除,以前方6剂;四诊:大便正常,以前方6剂;五诊:诸证基本消除
2、,为了巩固疗效,以前方治疗12剂。随访1年,一切尚好。 用方体会:根据大便溏泻、肛门灼热辨为热,再根据倦怠乏力辨为气虚,因苔黄腻辨为湿热,以此辨为大肠湿热,气虚不固证。方以葛根芩连汤清热燥湿止泻;以四君子汤健脾益气止泻,加山药益气固涩止泻。方药相互为用,以取其效。 葛根黄芩黄连汤【方药歌诀】葛根黄芩黄连汤,再加甘草合成方, 大肠热利或兼表,清热止利功最好。【学用导读】葛根芩连汤既能治疗细菌性痢疾,又能治疗急性肠胃炎,用方关键是审证求机。再则,运用葛根芩连汤务必认清葛根于方中的治疗作用。【中医辨证】大肠热利证:腹痛,下利,或便脓血,利下不爽,肛门灼热,小便黄赤,喜饮冷水,或汗出,或气喘,或发热,
3、口干,舌红,苔黄,脉数。用方思路:正确使用葛根芩连汤,以主治大肠热利证为基础方,以主治太阳温病证与大肠热利证(发热,恶寒,汗出或无汗,腹痛,下利臭秽,肛门灼热,头痛,或咽痛,舌红,苔黄,脉浮数)为临床扩大应用。病变证机:邪热侵袭大肠,下迫下注,大肠传导变化失职,以此而演变为大肠热利病理病证。审证要点:根据腹痛,下利,肛门灼热,小便黄赤,舌质红,苔黄或腻,脉数为用方审证要点。【西医辨病】急,慢性肠炎,慢性非特异性溃疡性结肠炎,中毒性肠炎,肠伤寒,副伤寒,细菌性痢疾,上消化道出血等。【衷中参西】合理运用葛根芩连汤指导中医辨证与西医辨病,无论是治疗消化疾病,还是治疗其他疾病等,都必须符合葛根芩连汤主
4、治病变证机与审证要点,以此才能取得治疗效果。临证选用葛根芩连汤治疗西医疾病还可用于: 1、呼吸疾病:支气管炎,麻疹肺炎等。2、其他疾病:膀胱炎,尿道炎,乙型脑炎,小儿麻痹症等。【中医治法】清热止利。【方药西用】具有抗菌、解热、抗病毒、止泻、抑制肠胃道的推进、抑制小肠平滑肌收缩频率和幅度、抗缺氧、抗心律失常、增强机体免疫能力、促进T淋巴细胞、镇痛等作用。【处方用药】葛根半斤(24) 甘草炙,二两(6) 黄芩三两(9) 黄连三两(9) 随证加减用药:若腹痛明显者,加白芍、当归,以理血止痛;若后重明显者,加薤白、槟榔,以行气导滞除后重;若肛门灼热者,加白头翁、秦皮,以清热收涩止泻等。【煎服方法】上四
5、味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓。分温再服。【方证研究】邪热侵袭,壅滞气机不通,则腹痛;邪热侵袭大肠而下迫,则下利;邪热灼伤脉络,则便脓血;邪热下灼,则小便黄赤;热伤阴津,则口干,喜饮冷水;热迫津液外泄,则汗出;大肠邪热上攻于肺,则气喘;邪热盛于攻,则发热;舌红,苔黄,脉数均为大肠热利之征。其治当清热止利。方中葛根走表疏散风热,走里醒肠胃,起阴气,升津液,止下利。黄连、黄芩,清热解毒,燥湿止利,善治大肠热利证。甘草益气和胃缓急。【使用禁忌】 寒湿下利证,慎用本方。【临证答疑】 1、怎样理解葛根芩连汤主治病证? 答:张仲景设葛根芩连汤,以主治大肠热利证为基本代表方,以主治表
6、里兼证即太阳温病证与大肠热利证为变化用方。 再则,张仲景设葛根芩连汤的本意是治大肠热利证,可应用过程中发现葛根芩连汤既能主治大肠热利证,又能主治表里兼证。 2、怎样理解与运用葛根? 答:葛根既能治疗表证,又能治疗里证。治里证,若与半夏、生姜相配伍,则温散降逆止利;若与黄连、黄芩相配伍,则清热止利。 再则,葛根若治疗表里兼证,既能发挥辛凉透表、疏散风热作用,又能发挥清热止利作用;若病无里,即发挥解表作用;若病无表证,即发挥清里作用。可见,运用葛根因病证表现不同而发挥不同治疗作用。 3、怎样理解葛根芩连汤主治“喘而汗出”? 答:理解葛根芩连汤主治“喘而汗出”的辨证精神有2,辨治大肠热利证,如急性肠
7、胃炎在病变过程中可能出现“喘而汗出”;辨治肺热证,如急性肺炎在病变过程中可能出现大肠热利证,临证只要病变证机与病证表现是以大肠热为主,其治均可选用葛根芩连汤。 4、怎样合方应用葛根芩连汤? 答:运用葛根芩连汤主治,若热甚者,可与紫参汤、白头翁汤合方应用;若夹胃热者,可与竹叶石膏汤、大黄甘草汤合方应用等。 【经方杂谈】葛根芩连汤是伤寒论中治热利之方,原文谓“利遂不止”,热利之甚由此可见。黄芩黄连是泻心汤的核心成分,不仅止利,更主治心下痞而烦;葛根升清止利,其用量与下利程度呈正比,葛根汤主“自下利”,葛根用四两,本方主“利遂不止”,葛根用半斤。葛根芩连汤所主的热利多表现为大便色黄粘秽,肛门灼热,见
8、于现代医学的肠炎。但由于抗生素的广泛运用与飞速发展,本方治疗感染性肠炎的机会并不多。相反,在糖尿病、高血压病等非感染性疾病中却大有用武之地。葛根有降血糖作用,本经谓之“主消渴”;黄连也可治疗糖尿病,千金翼方治消渴有数方均用黄连。因此,对于糖尿病患者伴有腹泻、脑供血不足、心烦上火时我多以此方化裁治之。葛根还能扩张脑血管,解除高血压造成的脑部小动脉痉挛;黄芩黄连也有降血压的作用。当高血压病人出现头昏、耳鸣、面红目赤、心烦失眠可使用本方,不应只想到平肝潜阳。不过这时葛根的用量应该加大,可用到克。对于以突发性耳聋为表现的中风前兆,本方也可以使用。类聚方广义载此方加大黄治疗“眼目牙齿疼痛,或口舌肿痛糜烂者。”我也曾治一病人,其人体壮腹圆,原本服用泻心汤,后来出现下利与落枕,遂施与本方加大黄,取效颇佳。本方加大黄也可以视为与泻心汤的合方。原文有“脉促者,表未解也”,桂林版伤寒论载“脉促者,热未解也”,似乎更接近临床。“促”有数义,提示本方所治之证其脉决非迟缓。