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1、XX县人民医院医疗质量与安全管理组织架构与考核指标一、指导思想落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。二、制定依据 广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则（2012年版） 上级文件要求。 本院相关规定。三、医疗质量管理体系 院级管理组织 设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、
2、技术管理委员会、医学装备管理委员会。医院质量安全管理委员会主任由XXX院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。医院质量与安全管理委员会职责： 1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。2.在委员会主任的领导下，负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。3.督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提
3、出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。5.定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。各部门质量管理组织职责：1.在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，组织制定本部门工作计划及改进方案。2.组织制定、完善本
4、部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。3.定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。4.重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。 5.负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。科室质量与安全管理小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-
5、5人组成，分工明确，责任到人。科室质量与安全管理小组职责：1.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。2.负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。3.对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。4.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。5.运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。6.对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。四、医院质量方针、总体目标
6、、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标医院质量方针：救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精；优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。总体目标：以广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则为基本标准，确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为C级90%、B级60%、A级20%；核心标准为C级100%、B70%、A20%。第七章监测指标：医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。医疗质量总目标：1.政府指令性任
7、务完成率100%2.医疗安全（不良）事件每百张床位年报告15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率95%3.患者安全目标知晓率95%4.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%5.院内急会诊到位时间10分钟，合格率75%6.病房抢救成功率84%7.重症监护患者入住、出科符合指征80%8.符合“危重程度评分”的重症患者30%9.平均住院日：10天（康复治疗平均住院日30天）内一科9天，内二科10天，内三科7天，内四科8天，内五科8天，内六科8天，儿一科6天，儿二科6天，重症医学科12天，感染病区11天，中医科9天，外一普外科8天，外一肝胆外科10天，外二科1
8、3天，外三科6天，外四普外科7天，外四泌尿外科8天，妇产科6天，骨一科16天，显微外科15天，足踝矫形科12天，骨三科11天，眼科8天，耳鼻喉科7天，口腔科8天10.入出院诊断符合率95%11.对符合进入临床路径标准的病例入组率达到80%，完成率70%12.治愈好转率90%13.甲级病历率90%，无丙级病历14.死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15.申请单书写合格率90%16.处方合格率99% 处方药品通用名合格率95%17.门诊病历书写合格率90%18.急救类、生命支持类医学装备完好率100%19.计量器具检测合格率并在有效期内100%20.特殊药品标识和储存符合率95%21.高危药品警
9、示标识符合率95%22.药品收入占医疗总收入比率37%23.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下24.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率5025.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率80%26.I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%27.基本药物使用金额占总药品金额40%28.急危重症抢救成功率80%29.急诊医护人员设备操作与技能考核合格率95%30.新生儿患者住院死亡率0.5%31.大型线设备检查阳性率
10、50%；32.、检查阳性率60%33.医学影像诊断与手术后符合率90%34.医技人员“三基”培训率100%、考核合格率95%35.择期手术患者术前平均住院日3天36.手术前后诊断符合率95%37.手术核查手术风险评估执行率95%38.双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率95%39.手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%40.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%41.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%42.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%43.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%44.输血前感染筛查检测率100%
11、45.输血治疗知情同意书签署率10046.肿瘤手术切除组织送检率100%47.住院产妇死亡率0.02%48.剖宫产率40%49.非医学需要剖宫产率15%50.纯母乳喂养率80%51.患者出院后住院病历在7个工作日内归档率90%52.手卫生依从性60%53.医务人员手卫生知识知晓率100%54.手术室手卫生执行率100%55.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门95%56.新生儿室手卫生执行率95%57.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%58.医院感染率发生率7%59.无菌手术切口感染率1.5%60.医院感染漏报率20%61.法定传染病报告率为100%62.护理人员“三
12、基”培训率100%，考核合格率（标准85分）95%63.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%64.基础护理合格率95%65.危重患者护理合格率90%66.优质护理服务满意度90%67.护理文件书写合格率（合格分数85分）90%68.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率95%69.康复治疗好转率90%70.年褥疮发生次数0（特殊情况除外）71.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%72.急救物品完好率100%73.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%74.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%75.科室员工对本科室主要目标知晓率80%76.全院卫生技术人员年度继续医学教
13、育达标率95%77.病历书写规范培训率100%78.患者满意度90%科室质量目标分解全院医护技科室共同质量目标1.完成政府指令性任务100%2.医疗安全（不良）事件每百张床位年报告15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率95%3.患者安全目标知晓率95%4.手卫生依从性60%5.医务人员手卫生知识知晓率100%6.医护技人员洗手正确率95%7.医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率95%8.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%9.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%10.科室员工对本科室主要目标知晓率80%11.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%12.患者
14、满意度90%内科系统质量目标1.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%2.院内急会诊到位时间10分钟，合格率75%3.病房抢救成功率84%4.重症监护患者入住、出科符合指征80%5.符合“危重程度评分”的重症患者30%6.平均住院日：10天（康复治疗平均住院日30天）内一科9天，内二科10天，内三科7天，内四科8天，内五科8 天，内六科8天，儿一科6天，儿二科6天，重症医学科12天，感染病区11天，中医科9天 7.入出院诊断符合率95%8.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率80%，完成率70%9.治愈好转率90%10.甲级病历率90%，无丙级病历11.申请单书写合格率90%12.急救类、生命支持类医学装备完好率100%13.计量器具检测合格率并在有效期内100%14.住院患者抗菌药物使用率不超过60%15.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下16.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%17.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率80%18.特殊药品标识和储存符合率95%19.高危药品警示标识符合率95%20.基本药物使用金额占总药品金额40%21.大型线设备检查阳性率50%22.、检查阳性率60%23.医学影像诊断与手术后符合率90%24.输血前感染筛查检测率100%25.输血治
