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1、辨证辨病结合治疗慢性肾炎 52 例疗效观察本文原载于中西医结合杂志1982，2（4）：209211.1978 年以来，我们以中医药为主治疗慢性肾炎 52 例，取得了一定效果，现将观察治疗结果，报告如下。一般资料本组 52 例全部属住院病人，其中男 30 例，女 22 例。年龄 15 30 岁 22 例，31 40 岁 9 例， 4150 岁 16 例， 50 岁以上 5 例。病程：15 年者 35 例，6 10 年者 9 例，10 年以上者 8 例。住院天数，最短 24 天，最长 264 天：平均 76 天，其中以肾病型最长，平均住院日为138天。西医分型：普通型 30例，肾病型 9 例，高血
2、压型 13 例。全部病例均按 1977 年北戴河肾炎座谈会的临床分类、诊断标准进行分型。治疗方法一、辨证施怡：采取标本结合，以本为主的治疗原则。本证： 1. 气虚型：表现轻度浮肿，面色萎黄，少气乏力，纳差腹胀，舌质淡胖或有齿痕，苔白，脉弱。多见于慢性肾炎普通型。治宜益气健脾，利水，活血。药用：黄芪30g，白术15g，防己15g，茯苓30g，泽泻15g，益母草30g，赤芍15g，白茅根30g。2. 脾肾阳虚型：表现形寒肢冷，面色晄白，神疲纳少，腰困腿软，全身水肿明显，或伴有胸腹水，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细。多见于慢性肾炎肾病型。治宜益气温肾，利水，活血。药用黄芪30g，党参15g，制附子1
3、0g，桂枝10g，茯苓30g，泽泻15g，车前草30g，益母草30g，赤芍15g。3. 阴虚阳亢型：表现头晕耳鸣，腰困腿软，心烦失眠，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。多见于高血压型和长期服用激素者。治宜滋阴泻火潜阳，活血。药用：生地30g，知母 15g，女贞子15g，枸杞子10g，野菊花 10g，怀牛膝15g，泽泻15g，生石决明30g，赤芍15g，丹皮15g。标证： 1. 水湿：全身高度水肿和或伴有胸腹水者选加黑白丑、椒目、大腹皮、陈葫芦等。 2. 湿热：凡出现湿热证，或有反复发作咽喉肿痛，或继发疖肿者选加银花、连翘、公英、蚤休、半枝莲、黄芩、薏苡仁、石苇、萆薢等。 3. 血瘀：选加丹参、三棱
4、，莪术等。临床辨证分型必须标本结合，如脾肾阳虚，水湿泛滥型；阴虚阳亢，湿热蕴结型等。二、辨病施治：普通型全部按中医辨证分型治疗，高血压型除血压过高者加用降压药（选用利血平、复方降压片、环戍甲噻喋、心得安等）外，一般只采用中医辨证分型治疗。肾病型肾炎，均采用三联疗法（激素细胞毒药物中药）。三型中凡有高度水肿者，短期应用利尿剂（双氢克尿塞、氨苯蝶啶、或速尿）。1. 激素：强的松成人量为 4060mg日，晨八时一次服，持续 4 6 周，以后每周递减 5 mg ，直至停药。2. 细胞毒药物：采用环磷酰胺，成人量为 200mg，隔日静注一次，或 200mg /日，分三次口服，总量68g 。在应用激素治疗
5、后二周左右，症状明显缓解或无效时均可开始应用。3. 中药：慢性肾炎肾病型虽多属脾肾阳虚，但当大剂量应用激素后，患者常出现阴虚阳亢的证候，故在开始应用激素时，即采用滋阴潜阳的药物，以减少激素的副作用，待激素停药后再按本病的临床表现进行辨证治疗。治疗结果一、疗效判断标准： 1. 完全缓解：症状与体征消失，肾功能正常，尿蛋白阴性或 24 小时尿蛋白定量不超过0.2g，尿沉渣计数正常。 2. 基本缓解：症状与体征消失，肾功能检查正常或基本正常（与正常值相差不超过15% )，24 小时尿蛋白定量不超过1.0g，尿沉渣计数接近正常。 3. 部分缓解：临床表现与上述实验室检查中一项或多项有明显改变，但未达到
6、基本缓解的标准，其它指标改善而肾功能恶化者不在此例。4. 无效：临床表现与上述实验室检查均无明显改善或加重者。二、治疗效果：本组 52 例治疗后获完全缓解 25 例，占48.08% ，基本缓解 18 例，占34.62% ，部分缓解 7 例，占13.46 % ，无效 2 例，占3.84% ，总有效率为96.16 。三、疗效分析： 1. 中西医分型与疗效的关系：西医分型以普通型疗效较好，高血压型次之，肾病型较差。中医辨证分型，以气虚型疗效较好，脾肾阳虚型较差（表 1 ）。2.治疗前后尿蛋白的检查比较：治疗前全部病人 24 小时尿蛋白定量均在0.5g以上，其中13g者 30 例，3.15.0g者7例
7、， 5.0g 者 13 例。治疗后， 5 . 0g 者 2 例。尿蛋白定性治疗后阴性和微量者共 34 例。 3. 治疗前后内生肌酐清除率（Ccr）测定的比较：治疗前有 32 例患者肾功能均有不同程度的损害，其中轻度损害者（Ccr 5079ml分）22 例，中度损害者 ( Ccr 10 49ml分）9 例，重度损害者（ Ccr 80ml分）。 4. 治疗前后血清免疫球蛋白测定的变化：40 例慢性肾炎患者治疗前后测定了血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM，结果治疗前 IgG 和 IgA 的平均浓度均低于正常值， 40 例中有 32 例（ 80 % ) IgG 低于正常值，有 29 例（ 72 .
8、 5 % ) I gA 低于正常水平，而 IgM 的平均浓度基本在正常范围内，其中有 17 例（ 42 . 5 % ) IgM明显高于正常。治疗后 lgG 和I gA均明显上升 ( P 0 . 01 ) ，除 4 例患者 IgG 略低于正常值外，其余均上升至正常范围。而IgM浓度明显下降( P 0 . 01 )，40例均降至正常范围（表2）5. 西医分型与血清免疫球蛋白变化的关系：40 例慢性肾炎患者治疗前测定的血清免疫球蛋白， IgG和IgA的平均浓度虽普遍低于正常值，但在三个类型中以肾病型降低最为明显（p0.01），8例肾病型患者IgG和IgA浓度明显低于正常值，而IgM的浓度却明显高于正
9、常，与普通型和高血压型比较均有显著差异（p0.01），（表3）。讨论本组慢性肾炎中医辨证分型多表现为气虚、脾肾阳虚和阴虚阳亢三种类型（本证），但也常常兼有一些标证，如水湿泛滥，湿热蕴结，血瘀气滞等，因此治疗本病必须标本结合，以本为主，方能收到较好的效果。在处理标证方面，我们吸取了山西的经验（1），在各型治疗方药中均配以活血化瘀的药物，这不仅对消除水肿、蛋白尿、高血压和改善肾脏功能均有一定的作用，而且对激素不敏感的肾病型患者，也能增强疗效。此外，处理好辨证与辨病的关系，也是提高疗效的一个关键。几年来，我们体会到在慢性肾炎的西医分型中，以肾病型最为难治，此型中医辨证多属脾肾阳虚，单用温补脾肾之法，
10、不仅疗程长，而且疗效也差，因此对这一类型病人，我们采用激素、细胞毒药物、中药联合疗法（简称三联疗法），其优点是：见效快、复发少、副作用小。细胞毒药物以环磷酰胺较为理想，静脉用药较口服疗效为好。慢性肾炎肾病型按中医辨证多属脾肾阳虚、水湿泛滥之证，但当较大剂量或较长时间应用激素后，病人常会出现阳盛升火，虚烦不眠，食欲亢进，五心烦热以及头痛、高血压、满月脸、舌红、脉细数等副作用或并发症。这些症候按中医辨证概属阴虚阳亢、相火偏旺之类，治当滋阴泻火，以调节机体阴阳之失调，因此我们在临床上对慢性肾炎肾病型的病人，从开始应用激素就配以滋阴泻火、潜阳活血的中药，结果上述副作用和并发症很少发生。相反，在应用激素
11、治疗的同时，若仍按脾肾阳虚证投以温补肾阳药治疗，就会加速上述副作用和并发症的发生。实践证明，滋阴泻火药确有拮抗外源性激素对垂体肾上腺皮质系统的反馈抑制作用。这与上海第一医学院的临床观察是一致的（ 2 ）。但对激素产生依赖作用的患者，我们常配合温肾药（附片、淫羊藿、补骨脂等）以递减激素。通过本组 52 例慢性肾炎患者治疗前后内生肌酐清除率的测定来看，半数以上患者治疗后肾功能均得到不同程度的改善，其中11例完全恢复正常。提示益气健脾、温肾利水、活血化瘀一类的中药，对改善肾脏功能具有一定的治疗作用。目前认为体液免疫在肾炎发病中有重要作用，已被实验动物肾炎模型所证实，但慢性肾炎的发生是一个复杂的免疫病
12、理过程，与抗原刺激及抗体反应都有密切关系。我们通过对 40 例病人治疗前后血清IgG、Ig A、lgM 测定的观察，发现治疗前慢性肾炎患者 IgG、lgA 的测定浓度有7080的患者低于正常水平，而有42的患者 IgM 较正常值为高，这一现象以肾病型患者最为显著， 8 例肾病型患者 IgG 和 IgA 均明显低于正常值，而 IgM 高于正常值者就有 7 例。这种现象是否与 B 细胞的内在缺损阻碍了由 IgM 向 lgG 的转换，从而导致过多的 IgM 的产生有关，是值得探讨的间题。此外还可能与 T 协助功能也有一定关系，因为 IgM 的产生，较少依赖于 T 细胞的协助，而 IgG 和 IgA 的产生需要 T 协助功能。治疗后 IgG 和 IgA 均明显上升，而 IgM 明显下降，除 4 例 IgG 略低于正常值外，其余均恢复至正常范围。这就提示益气健脾、温肾利水、活血化瘀一类的中草药对机体体液免疫可能具有一定的调节作用，由于我们观察的病例数不多，需要今后进一步探讨。（本文免疫球蛋白测定系我院泌尿研究室及免疫室协助测定，特此致谢。）参考文献1 山西中医研究所内科肾病组：重用活血化瘀、清热解毒药物以益肾汤为主治疗慢性肾小球肾炎 64 例的报告新医药学杂志 6 : 29 , 1975 2 姜春华等：肾的研究，第二版， 261 页，上海科学技术出版社，1981
