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1、湖北省主要污染物 初始排污权核定申请表 申请单位： 通讯地址：联系人： 联系方式： 电子邮件：湖北省环境保护厅制单位名称行政区划代码行业类别行业代码法人代表联系电话邮政编码通信地址市县（市、区）镇（街道、乡）路（村）号生产设施地址市县（市、区）镇（街道、乡）路（村）号排污许可证编号核发 机关排污许可证类型1、正式口 2、临时口有效 期限企业生产信息主要产品生产工艺主要产品产能（单位）设计 产量上年度实际产能企业污染 防治措施废气废水固体废物噪声一、企业申报项目（吨/年）化学需氧量氨氮二氧化硫氮氧化物烟（粉）尘2013年度排污申报登记量2014年度排污申报登记量2013年度环境统计排放量2014
2、年度环境统计排放量环评批复总量“三同时竣工验收排放量“十二五总量控制目标值企业申报结果申报单位（签字）（盖章）年月曰二、综合调整项目（吨/年）化学需氧量氨氮二氧化硫氮氧化物烟（粉）尘绩效方法核定量/排污 系数法核定量监督性监测核定总量在线监测核定总量根据区域总量控制指标 调整根据环境管理需要调整综合调整结果申报单位反馈意见经办人（盖章）年月曰环保部门复核意见经办人（盖章）年月曰三、核定结论污染物（吨/年）化学需氧量氨氮二氧化硫氮氧化物烟（粉）尘县区环保局初步核定意见审批人（盖章）：年月曰市州环保局核定意见审批人（盖章）：年月曰填表说明：湖北省主要污染物初始排污权核定申请表共有五页,其中第 1
3、页为封面，第2 页及第 3 页为企业填写内容，第 4 页为初始排污权核定技术单位及市、县（区） 环保部门填写,第 5 页及第6 页为填表说明。相关填表说明如下:（一）综合类信息（P2）（1）单位名称-填写核定企业全称；（2）行政区划代码按照国家统计局行政区域代码名录（2014 年） 填写；（3）行业类 别、 行业代码-按照国家 统计局国 民经济行 业分类 （GB/T4754-2011）中填写；（4）通信地址、生产设施地址通信地址应按照企业总部/区域总部所在地填写，生产设施地址应按各企业生产设施所在地填写,若一家企业存在两处生 产设施，则分别填写；（5）排污许可证编号等根据湖北省实施排污许可证暂
4、行办法中规 定的市、县环保部门发放的排污许可证进行填写；其相关信息如排污许可证类型 （正式/临时）、有效期限等应在本表格中填写；（6）企业生产信息应按照企业经环评批复认可的主要产品、主要工艺及 主要产品产能进行填写，其中主要产品产能应注明设计产量（经环评批复认可的） 以及 2014年度的实际产能;（7）企业污染防治措施按照环境要素的不同分为废气、废水、固体废 物以及噪声等污染防治措施,企业应根据其目前实际存在的污染防治措施如实填 写;（二）企业申报信息（P3）（1）排污申报登记量-指企业 2013、2014 年度向地方环保部门提交的排污申报登记表中的污染物排放量进行填写；（2）环境统计排放量-
5、指纳入环境统计的企业按照 2013、2014 年度环保部 门核定的排放量进行填写，未纳入环境统计的企业可不填写；（3）环评批复总量-指企业根据环评批复中确定的排放量进行填写，若企 业存在较多项目及其环评批复时，应以最近的环评批复中批复的排放量为依据进 行填写；（4）“三同时”竣工验收排放量指企业根据“三同时”环保竣工验收报 告中确定的验收期间核算的排放量进行填写；（5）“十二五”总量控制目标值指企业与省、市、县各级环保部门签订 的“十二五”总量控制目标责任书中所确定的“十二五期末目标控制值，若企 业无“十二五”总量控制目标，可不填写；（6）企业申报结果-由企业根据上述（1）-（5）中进行填写，
6、原则上不得超过环评批复总量和“十二五”总量控制目标值；(三) 综合调整(P4)(由地方环保部门/核定技术单位进行填写)(1) 绩效法核定量/排污系数法核定量由地方环保部门/核定技术单位 根据湖北省主要污染物初始排污权核定和分配技术规范(征求意见稿)中附 件所确定的方法进行核算后如实填写；(2) 监督性监测核定总量-由地方环保部门/核定技术单位根据企业提供的 2013 年度、2014 年度监督性监测数据,结合企业实际产能及环评批复产能进行核 算填写；(3) 在线监测核定总量由地方环保部门 /核定技术单位根据企业提供的 2013、2014 年度在线监测数据平均值，结合企业实际产能及环评批复产能进行
7、 核算填写；(4) 根据区域总量控制指标调整-指地方环保部门/核定技术单位根据所 在区域的“十二五期间总量控制指标值进行调整，原则上在此应考虑政府预留 量;(5) 根据环境管理需要调整-指地方环保部门/核定技术单位根据所在区 域的大气、水环境质量现状进行综合考虑,按照“十三五”环境管理的需要及环 境质量的要求进行调整；(6) 综合调整结果根据上述(1)(5)中所确定及调整后的数据进行 填写，并及时反馈申报企业及地方环保部门。(四) 核定结论(P4)(由地级市、县(市、区)进行填写)。附件 3：企业应提交的附件目录企业应提交的附件主要包括以下材料：1、企业营业执照及组织机构代码证（复印件）；2、企业历年来环境影响评价文件及批复（文件主要为总量 控制章节复印件）；3、企业历年来项目竣工环境保护验收文件及批复（复印件）；3、2013 年度、2014 年度排污申报登记表;4、排污许可证（复印件）;5、“十二五”总量减排目标责任书（若无,可不提供）；6、排污权交易鉴证书（若无，可不提供）；7、2013 年度、2014 年度日常监督性监测报告（国控源至少 提供 4 次/年，纳入环统的工业企业应至少提供 2 次/年，其余企 业至少提供 1次/年）；8、在线监控设施比对结果及验收文件（附带提供 2013、2014 年度企业在线监控数据）；
