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1、心脏瓣膜疾病手术知情同意书科室：心外科 床号： 住院号： 患者或监护人身份证号：姓名： 性别： 年龄： 岁 术前诊断：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 下午一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼吸骤停，药物过敏反应，气管插管困难，穿刺过程中出现血肿、血气胸等（详见麻醉知情同意书）；输血并发症详见输血同意书。2、体外循环意外：气栓、血栓致脑及周围动静脉栓塞，脑出血，失语，失明，偏瘫，癫痫，昏迷甚至植物人，灌注肺（导致肺功能衰竭），鱼精蛋白过敏等救治无效危及生命安全；停电、体外循环机等仪器设备故障。3、术中术后心脏、大血管破裂大出血或因凝血机制障碍出血不止导致死亡，术后引流量多及心
2、包填塞需再次开胸救治；部分病人由于心脏太大或难以止血等原因，可能延迟关胸，术后根据情况决定关胸时机。4、周围组织器官、血管、神经的损伤。5、术中发生低心排综合症，不能脱离体外循环机死亡，也可因此导致术后心、肺、肝、肾、脑及胃肠道等器官功能衰竭而死亡并增加住院费用（心功能损害：心律失常，心脏骤停；肺功能损害：不能脱离呼吸机，甚至需要行气管切开；呼吸支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况导致死亡；肾脏损害：少尿或无尿，需行血液透析或腹膜透析；肝功能损害：术后出现黄疸、转氨酶增高或爆发性肝损害；脑功能损害：失语，失明，偏瘫，昏迷甚至植物功能状态；胃肠道损害：大量呕血、便血可能行腹部手术
3、探查或介入手术，甚至因失血性休克而死亡）；部分心功能不全（心力衰竭）患者需应用大剂量血管活性药物或机械辅助装置（如主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），上述药物和辅助装置辅助心脏时同时亦会产生毒副作用最终导致患者死亡。6、术中或术后出现房室传导阻滞，必要时需安装临时或埋藏式永久起搏器，费用自理；部分患者术后较长一段时间内可能出现心律失常，心跳骤停。 7、术后切口愈合不良，胸骨不愈合，切口感染，纵膈感染，脂肪液化，愈合延迟，需长期换药，甚至多次手术处理切口；发生全身感染如感染性心内膜炎者可引起败血症难以治愈甚至死亡。8、因瓣环发育不良、钙化以及感染性心内膜炎等原因，术后可能发生瓣周漏
4、导致心功能衰竭或死亡，部分有手术机会的患者需要再次手术，但手术风险更高，费用自理。9、术中或术后早期心脏破裂难以抢救死亡。10、接受机械瓣置换术的患者：机械瓣可能发生故障，导致急性心力衰竭或猝死；需要遵医嘱定期复查抗凝强度，终身服用抗凝药物，并可能发生出血或（和）血栓并发症。接受生物瓣置换术的患者，生物瓣可能衰坏、破损而需要再次行瓣膜置换术，现有技术条件无法预测生物瓣衰坏的具体时间，只有通过定期复查或出现新的临床症状时才能发现，为降低血栓形成的可能，建议患者长期接受低剂量抗凝药物治疗（术后半年内抗凝强度同机械瓣置换术患者），低剂量抗凝治疗也可能发生出血或（和）血栓并发症；接受瓣膜成形术的患者可
5、能达不到预期效果，或随着时间推移而病情加重，必要时可能需要再次（甚至多次）成形手术或瓣膜置换治疗。11、患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。12、手术的目的是改善生活质量，延长生存时间，部分患者可能远期疗效不好；任何心脏手术均存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。13、其他难以预料的意外情况，需根据术中术后具体情况具体处理。二、特殊风险或主要高危因素合并心房纤颤且有术中射频消融指针的患者，由患者或其委托人选择是否同期
6、手术，该项手术不能保证心房纤颤一定能消除，也不能保证心房纤颤不复发；另外，由于该项手术延长了手术时间，出现低心排综合征、出血及III度房室传导阻滞等并发症的可能性增高。其他特殊风险或高危因素是否作该项手术， (请患者或监护人或委托人在此处签字）： 三、患者知情选择1.医生已告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题；2.我同意手术中医生根据具体病情对预定的手术方式进行调整；3.我并未得到手术百分之百成功的许诺；4.我授权医生对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；5.我自愿选择手术治疗，并愿承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术6.要求使用：(请患者或监护人或委托人在此处签字）： 患者（监护人或委托人）签名： 签名日期： 年 月 日四、医生陈述我已告知患者（或其监护人或委托人）将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者（或其监护人或委托人）关于此次手术的相关问题。医生签名： 签名日期： 年 月 日1
