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1、第二节 正常肺部检查目的要求一、认识胸部的体表标志，划线及分区，正常胸廓外形和呼吸运动。二、掌握语颤检查方法及正常语颤的特征。三、掌握肺部叩诊方法及顺序，并能区分清音、浊音、实音、过清音及鼓音等。掌握正常肺下界及肺下界移动度的测定。四、掌握肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及正常分布。实习内容一、胸部的体表标志、划线及分区（一）骨骼标志1.胸骨角 (1)位置 位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体连接处向前突起形成。其两侧分别与左右第2肋软骨相连。(2)标志 计数肋骨与肋间隙的主要标志；标志气管分叉；心房上缘；上下纵膈交界；第四胸椎的水平。2.肩胛下角(1)位置 为肩胛骨之下
2、角。(2)标志 当两上肢自然下垂时，可作为第7或第8肋骨水平标志；相当于第8胸椎水平；后胸部计数肋骨或肋间隙的标志。3.第7颈椎棘突 当头俯屈时，最突出的一个椎骨棘突。可作为计数胸椎棘突的标志。4.锁骨、肋骨、肋弓（肋弓是由第710肋软骨构成）。(二)胸部体表划线 1.前正中线 通过胸骨正中的垂直线，其上端位于胸骨柄上缘的中点,向下通过剑突中央的垂直线。2.锁骨中线（左、右） 通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。男性通过乳头部。3.腋前线（左、右） 通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。4.腋后线（左、右） 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。5.腋中线（左、右） 自腋窝顶端于腋前线、
3、腋后线之间向下的垂直线。6.肩胛线（左、右） 为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。7.后正中线 通过脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。(三)胸部的窝、区划分1.腋窝（左、右） 上肢内侧面与胸壁连接处的凹陷部。2.胸骨上窝 胸骨柄上方凹陷部。3.锁骨上窝（左、右） 为锁骨上方的凹陷部。4.锁骨下窝（左、右） 为锁骨下方的凹陷部。5.肩胛上区（左、右） 背部肩胛冈以上的区域。6.肩胛下区（左、右） 在背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。7.肩胛间区（左、右） 两肩胛骨之间，在肩胛下角水平以上的区域。8.腹上角：由两侧肋下缘汇合于胸骨下端所构成的夹角。一般成人为直角，矮胖体
4、型者常为钝角，瘦长体型者多为锐角。9.肋脊角（左、右） 背部第12肋骨与脊柱所构成的角。10.肋间隙 第12肋骨之间为第1肋间隙，以下顺推。 二、胸廓与肺部检查(一)视诊1.胸壁与乳房 正常胸壁无明显静脉可见。正常女性坐位时一般情况下双侧乳房对称，乳房无发红、水肿和皮肤回缩。双侧乳头对称，无隆起、内陷及溃疡。2.胸廓形态 正常人胸廓两侧对称，前后径与左右径比例为:1.5；小儿与老年人则前后径仅略小于左右径或两者相等。 3.呼吸运动 正常人呼吸运动规则，两侧对称。成人呼吸1618次/min，男性及儿童多以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。(二)触诊1.胸廓扩张度 正常人两侧胸廓扩张度相等，且均匀
5、一致。观察有无一侧或双侧呼吸活动度增强或减弱。检查方法： (1)前胸廓扩张度 将两手掌对称地平放于两侧胸廓下面的前侧部；左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突；拇指尖在前正中线两侧对称部位；嘱受检查者作深呼吸，比较两侧呼吸运动有无差别（图2-2-4）。(2)后胸廓扩张度 将两手平置于受检者背部，约于第10肋水平；拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推；嘱受检查者作深呼吸，比较两侧呼吸运动有无差别。2.胸部压痛 用手指或手掌轻压胸壁，检查有无压痛，疼痛的部位和程度。正常胸壁无压痛。3.语音震颤(1)检查方法 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁对称部位；嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音；由上到
6、下，从内到外，双手交叉，左右对比，由前胸到后胸，判断对称部位的语音震颤是否相同。(2)检查注意 正常人语音震颤一般是对称部位相等，但在生理情况下也有一些差异。男性较女性为强，瘦弱者较胖者为强，前胸上部因距声带较近，故语颤较下部为强；后背上部因骨骼肌较厚而语颤比下部为弱，右肺较左肺靠近气管，且右支气管较粗，短而直，故右胸上部语颤较左胸上部为强。4.胸膜摩擦感 将手掌或手掌尺侧缘轻轻平贴于胸壁，嘱被检者作深呼吸。常于胸廓的下前侧部触诊。正常人呼吸时无摩擦感。(三)叩诊1.体位 一般取坐位或仰卧位，姿势对称，肌肉松弛，呼吸平静而均匀。检查前胸时，胸部稍向前挺；检查腋部时，将该侧手臂举起置于头上；检查
7、背部时，两肩应下垂，身体稍向前弯，头略低，必要时取两手交叉抱肩或抱肘位。侧卧位时必须两侧卧位对比叩诊，以除外由体位不同而引起的差异。2.方法 直接叩诊与间接叩诊法。(1) 直接叩诊法 用右手中间三指的掌面直接拍击前胸部或背部，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况。当肺部病变较广泛，如大量胸积液、气胸、胸膜粘连或增厚时，常用直接叩诊来确定病变在哪一侧或大致范围。(2) 间接叩诊法 将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位作板指，其余手指稍微抬起，并离开胸壁皮肤，以免影响音响的传导；板指应与肋骨平行，紧贴于肋间隙，但叩诊肩胛间区时板指可与脊柱平行；右手各指自然弯曲，以中指指端叩击左手板指第2指骨前端。
8、叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节及指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动；叩诊动作要灵活，短促而富有弹性；每次叩击后应立即抬起右手中指，以免影响叩诊的音响；在一个部位只需连续叩击23下，若不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的辨别；叩击力量应均匀一致，轻重适宜，使产生的音响一致，才能正确地判断叩诊音的变化。3.顺序 自肺尖开始，向下逐个肋间进行叩诊，从外向内，每个肋间至少叩诊2处，同时左右对称部位对比。先叩前胸，再叩背部及两侧。卧位时应先仰卧叩前胸，然后侧卧叩诊背部及侧胸部。4.注意事项 叩诊时环境应安静，受检者体位舒适，并解开衣服充分暴露叩诊部位；检查者的位置也应舒适方
9、便，否则会影响叩诊效果；根据胸壁组织的厚薄、病变范围及深浅不同而叩诊力量有所不同。5.叩诊内容(1)正常肺部叩诊音 正常肺部叩诊为清音，音响的强弱和音调的高低与肺脏的含气量、胸壁的厚薄及邻近器官的影响有关。一般生理变异为：肺上叶体积较小，含气量较下叶为少，且上胸部肌肉较厚，故前胸上部较下部稍叩浊；右肺上叶较左肺上叶小，且右侧胸大肌较发达（以右手用力者），所以右肺上部较左肺上部相对叩浊；左侧第3、4肋间因靠近心脏，叩诊音较右侧相应为浊；背部肌肉较前胸厚，故叩诊音稍浊；右侧腋下部因受肝脏影响，叩诊音稍浊；左腋前线下方因有胃泡，叩诊可呈鼓音。鼓音区的大小受胃内含气量的影响。(2)肺上界（肺尖） 叩诊
10、方法：检查者站在受检者背后；自斜方肌前缘中点开始叩诊；叩诊音为清音，逐渐向外叩，当变为浊音时用笔作记号；然后再向内侧叩诊，直至变为浊音为止，用笔作记号。两侧记号间距离表示肺尖的范围正常约为46cm。(3)肺下界 受检查者平静呼吸，于锁骨中线、腋中线及肩胛下角线，分别为第6、8、10肋间隙。矮胖者肺下界可上升肋间隙，瘦长者可下降一肋间隙；妊娠时肺下界可上升。左右肺下界大致相同。(4)肺前界 正常右肺前界基本与胸骨右缘一致，左肺前界相当于心脏绝对浊音区左缘。(5)肺下界移动范围 叩诊方法：在平静呼吸时，先叩出肺下界；嘱受检查者深吸气后屏住呼吸，重新在肩胛下角线或锁骨中线、腋中线上叩出肺下界，这时肺
11、下界下降，并用笔作标记；再深呼气后屏住呼吸叩出肺下界，再作标记；两个标记间的距离即为肺下界移动范围。正常人肺下界移动范围为68厘米。 (四)听诊 1.体位听诊时受检查者宜取坐位或仰卧位。2.方法(1)一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到两侧及背部，左右对称部位进行对比听诊。(2)听诊时，被检查者微张口作平静而均匀呼吸，必要时可作深呼吸或咳嗽几声后听诊，更易发现呼吸音或附加音的变化。3.检查注意(1)听诊应在安静的环境进行，以免外界嘈杂声音干扰。(2)春冬季节室内宜暖和，以排除寒冷刺激肌束颤动，出现附加音，影响听诊效果。(3)应注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅，体件应紧贴于胸壁，避免与皮
12、肤摩擦而生产附加音。4.内容包括呼吸音、啰音、胸膜摩擦音及语音共振等。(1) 呼吸音听诊呼吸音时应注意其强度、高低、性质及呼吸时相的长短等。正常肺部可听到四种呼吸音：气管呼吸音、支气管呼吸音（管状呼吸音）、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音（混合呼吸音）。1)气管呼吸音 特点：粗糙、响亮且高调，吸气和呼气几乎相等。于胸外气管上面可听及。2)支气管呼吸音 特点：响度强，音调高，吸气时的声音较呼气时短。类似将舌抬高后呼气时所发出的“ha”音。正常在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可闻及。3)肺泡呼吸音 特点：声音柔和似有吹风样，类似上齿咬下唇吸气时发出的“fu-fu”音，音调低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音响较弱，音调较低，时相较短。在正常肺组织上都可听到肺泡呼吸音。老年人肺泡呼吸音弱，胸壁厚者较胸壁薄者肺泡呼吸音为弱。4)支气管肺泡呼吸音 特点：吸气音性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音的性质与支气管呼吸音相似，但音响较弱，音调较低；吸气与呼气的时相大致相等。正常在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部可听到此种呼吸音。(2)啰音及胸膜摩擦音正常人听不到啰音及胸膜摩擦音。(3)语音共振当被检查者按平时谈话的音调数“yi”时，在胸壁上可用听诊器听到柔和而模糊的声音，即语音共振。
