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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医院感控工作制度 感控管理工作制度目录 一医院感染管理制度1二医院感染的组织机构2三医院感染管理责任制度2四医院感染管理委员会职责 4五医院感染管理委员会成员职责六医院感染控制科主任职责七感染管理人员职责6八医院感染管理委员会会议制度九医院感染培训教育制度7十医院感染监测报告制度8一医院感染散发病例登记报告9 7二医院感染流行暴发的报告与控制制度10十一医院感染监测反馈制度十二医院感染暴发应急预案十三医院感染消毒隔离制度 121315十四传染病消毒隔离制度及防范措施17十五医院感染隔离预防制度十六医院消毒灭菌制度20十七灭菌物品召回制度23十八一次性无菌医疗用品
2、管理制度23十九消毒药械管理制度25 19二十外来器械管理制度25二十一细菌耐药监测与预警管理制度26二十二多重耐药菌医院感染管理制度28二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度29二十四抗菌药物管理制度30二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等呼吸道传染病感染管理制度二十六手足口病医院感染管理制度33二十七手卫生制度35二十八医疗废物管理制度37一医疗废物收集包装和运送制度37二医疗废物暂存地标准38三医疗废物转运制度38四医疗废物检查内容38五医疗废物管理人员的防护 39六医疗废物意外事件的应急措施39二十九医院感染防护管理制度39一医务人员职业防护制度39二医务人员按需防护制度40三十医务人员
3、锐器伤艾滋病乙肝丙肝等职业暴露报告及处理制度41一职业暴露应急处理方法41二正确掌握锐器伤hivhbvhcv职业暴露处理流程42三报告程序42 32四暴露后预防用药追踪检查42三十一重点部门和重点环节医院感染管理制度43一手术室消毒隔离制度43二消毒供应室消毒隔离制度三产房医院感染控制制度45四母婴同室医院感染控制制度47五胃肠镜室消毒隔离制度48六口腔科消毒隔离制度49七血液透析室消毒隔离制度八检验科医院感染管理制度 505044九感染性疾病科医院感染控制制度52十门诊医院感染管理制度53十一急诊科医院感染管理制度55十二治疗室医院感染管理制度55十三注射室医院感染管理制度56十四输液室医院
4、感染管理制度57十五抽血室医院感染管理制度57十六换药室的医院感染管理制度十七病房医院感染管理制度 58 57十八洗衣房医院感染管理制度58十九食堂医院感染管理制度 59二十外科换药室消毒隔离制度60二十一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管理制度60二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度62二十三吸氧吸痰装置医院感染管理制度63三十二医院感染防控措施64一手术部位的医院感染预防措施 64二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施66三留置导尿管医院感染控制措施 68四血管内导管所致血行感染控制措施69五医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施三十三隔离预防措施76一严格隔离76二接触隔离77
5、三呼吸道隔离77四结核菌隔离抗酸菌隔离77五肠道隔离78六引流物分泌物隔离78七血液体液隔离79八保护性隔离80九标准预防措施 80十感染爆发时的隔离措施81 70一医院感染管理制度 1认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法实施细则及卫生部医院感染管理办法消毒管理规范抗菌药物临床应用指导原则医疗废物管理条例等的有关规定 2医院感染管理是院长的重要职责是医院质量与安全管理工作的重要组织部分医院成立医院感染管理委员会医院感染控制科在分管副院长的领导下开展医院感控工作科室内配备兼职医院感控员形成院内感染监控网以医院住院病人和工作人员为监测对象认真履行职责统计住院病人医院感染
6、率 3医院感控科负责医院感染管理情况的监测认真总结分析及时发现问题提出相应对策考评感控管理效果研究改进措施定期或不定期深入各科病房及重点科室工作督促做空气物体表面工作人员手的微生物监测督促检查医院感染预防与控制工作 4医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案对策措施效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容 5定期考核医务人员的消毒隔离措施落实执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分在全院通报 6建立医院感染控制的在职教育制度定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训 7规范消毒
7、隔离与医疗废物管理工作严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度加强口腔科手术室产房内窥镜室血液透析室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作 8执行抗菌药物临床应用指导原则及广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范提高抗菌药物临床合理应用水平配合医务部门医院感染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预 9按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄漏扩散和意外事故的应急方案 二医院感染的组织机构 110
8、0张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门建立医院感染管理三级网络即医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组 2医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任并具有副高以上职称副主任委员由医院感染管理科主任担任委员由各职能科室和临床科室的主任担任医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构 3医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室全面负责医院感染控制工作的质量技术指导管理与监督 4医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人 5医院感染管理专职人员应当由医护技人员合理配置专职人员除应具备本专业的执业资格外还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专
9、业培训 三医院感染管理责任制度 1从医院领导分工到-感染管理委员成员到-感染监控小组形成三级管理网络责任分工明确见各岗位感控职责另列 2医院院长-法人代表为医院感染管理第一责任人主管感控副院长为医院感染管理委员会主任 3感控科主任是医院感染管理日常工作负责人科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理记录备查建立质控小组随时监督和监控不当或不规范操作行为 4临床科室落实标准预防手卫生等各种感控管理制度消毒灭菌剂洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用 5医务人员严格执行消毒技术规范保证消毒灭菌到位有检查记录一次性医疗用品必须一次性使用到位 6医疗废物处理按照医疗废物管理条例执行到位
10、四医院感染管理委员会职责 1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度医院感染诊断标准并监督实施 2根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计重点科室建设的基本标准基本设施和工作流程进行审查并提出意见 3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价 4研究并确定本医院的医院感染重点部门重点环节重点流程危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任 5研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案6建立会议制度每季度定期研究协调和解决有关医院感染管理
11、方面的问题7根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 8全面贯彻关于感控质量要求以及其他有关医院感染管理的重要事宜五医院感染管理委员会成员职责 1主任委员由医院业务院长担任需具有副高以上职称 职责负责组织审核全院医疗感染管理方案制度和规范定期研究协调解决全院医院感染管理工作全面贯彻关于感控质量检查要求 2副主任委员由主管业务副院长感染控制科主任担任 职责负责拟定医院感染管理工作计划方案制度职责全面贯彻关于感控质量检查要求并组织实施监督考核评价反馈和总结 3委员1医务科主任2质控科主任3后勤设备科主任4药剂科主任 5各临床科室主任护士长上面的通知上没有 6医
12、技科主任除本科室感控工作外并协助做好全院感控监测检测工作7重点特殊部门供应室口腔科内镜室血透室的主管护师8医院感控科防疫保健科干事 职责各委员负责各科室涉及一次性消毒产品药品器械环境消毒隔离等感染控制工作的指导和落实工作带头落实关于感控质量检查要求督促科室感控小组按时参加医院感控培训按时上交感控材料做好科室感控检测工作 六医院感染控制科主任职责 1在主管院长及医院感染管理委员会的领导下负责本科室的业务和行政领导工作 2组织贯彻实施有关医院感染政策及法规 3制定全院及本科室医院感染控制计划并负责贯彻落实总结考评持续改进4制定全院及本科室医院感染管理的有关制度控制措施实施方案并提交医院感染管理委员
13、会审定主持日常的监督落实 5根据预防与控制医院感染要求对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议 6定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况7掌握全院医院感染相关信息定期分析总结和汇总每季度通过一定形式书面的向全院公示 8负责对医院内消毒剂消毒药械及一次性医疗器械器具的准入使用进行监管 9负责组织有关医务人员对医院感染防控消毒隔离措施职业卫生安全防护知识以及抗菌药物规范使用等培训 10负责监管环境卫生学医院感染病例的监测和多重耐药菌监测负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作提高医院感染报告率降低医院感染率 11对医院感染突发事件的调查分析提出控制和改进措施并及
14、时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况必要时负责提请启动医院感染管理应急预案组织有关部门进行处理 12参与医院新建改建设施的卫生学评价七感染管理人员职责一感染管理专职人员职责 1对医院感染管理相关法规规范标准制度的落实情况进行检查和指导2对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈针对问题提出控制措施并指导实施 3对医院感染发生状况进行调查统计分析并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告 4对医院的清洁消毒灭菌与隔离无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导 5对传染病的医院感染控制工作提供指导 6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析
15、提出控制措施并协调组织有关部门进行处理 8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作9参与抗菌药物临床应用的管理工作 10对消毒器械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作12完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作二临床科室感控人员职责 1检查督促科内感染计划的落实协助科主任负责抗感染药物的管理2督促本科室医师填报医院感染病例报告卡和及时送检标本3负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育 4全面了解本科室医院感染动态主动发现感染问题提出意见和建议经常与感控科联系 5发现医院感染流行趋势时及时向科主任及医院感控科报告积极查找原因协助调查 八医院感染管理委员会会议制度 1医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议 2管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持医院感染管理科负责会议的准备工作做好会议记
