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1、惊悸、吐衄、下血、胸满、瘀血病脉证治第十六【目的要求】1了解惊悸、吐衄、下血、瘀血和胸满合篇的意义。2了解惊悸的成因和证治。3熟悉吐衄、下血的成因及预后。4掌握吐衄、下血的辨证论治及瘀血的脉证。【主要内容】本篇论述惊、悸、吐、衄、下血和瘀血等病，而胸满则仅是瘀血的一个 症状，不是一个独立的病名，由于上述病证均与心和血脉有密切关系，故合为一篇讨论。惊指惊恐，是神志受惊而引起的精神不定，卧起不安，恐慌不宁的病证；悸是自觉心中跳动，筑筑惕惕而不能自主的一种症状。一般认为，惊之证发于外，悸之证在于内。但惊与悸又可互相影响，同时存在，所以临床上每多 并称。 吐、衄、下血和瘀血，皆为血脉之病，发病的原因有
2、寒热虚实之分，病变的部位又有上、中、下之别，故其治法也应随证而异。【原文讲解】第1条第2条第5条第6条第7条第10条第11条第12条 第13条第14条第15条第16条第17条 第1条【原文】 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。 【释义】 人之心气素虚，则心神内怯，猝遇非常之变，而使心无所倚，神无所归，血气逆乱，因而寸口脉动乱失序，并见恐惧惊骇之状，故曰：动则为惊。如果心之气血两亏，心失充养，以致神虚怵惕，则寸口脉弱无力，故曰：弱则为悸。 【中心思想】 本条从脉象论述惊和悸的病因病机。 【教学参考】 按语惊与悸虽是两证，又有因外而发，自内而生之分，但从实质上讲，惊与悸都是由于气血虚衰所致，不过有
3、轻重不同而已。所以，受惊之后可发生心悸，心悸之时易发惊恐。由此，在临床上两者常可并见。第2条【原文】 师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。 【词解】 目睛晕黄：有两种情况，一为病人目睛之色晕黄不亮；二为目睛视物晕黄不明。 目睛慧了：谓目睛清明，视物亦清晰。 【释义】 尺脉以候肝肾。肝肾阴虚，虚火浮动，故见尺脉浮；肝热血浊上充于目睛，故目睛晕黄；肝热上蒸，迫血妄行；或有热浊之气从督脉经风府贯顶下鼻中而出，故见衄血；衄血更伤阴血，血少肝热更盛，晕黄就不去，此仍有迫血妄行之势，故知衄血不止；反之，晕黄消除者，知其肝肾虚火已降，火靖血宁，故知衄血今止。 【中心思想】 本条从脉象
4、论述衄血的预后。 【教学参考】 按语本条中“晕黄去，目睛慧了，知衄今止”，结合临床，此时脉亦平静，而无虚浮躁动之象。第5条【原文】 病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。 【词解】 寒热：恶寒，发热。 【释义】 “面无血色，无寒热”是本条总纲，概括衄血、下血、吐血等证候而言的。“面无血色”是失血之后，血虚不能上荣，以致面色白；“无寒热”是指没有发热恶寒表证，说明失血并非由于外感，而是属于内伤。衄血、下血、吐血三种失血证，病机不同，脉象亦有所不同。病人脉见沉弦，沉以候肾，弦为肝脉，由于肾虚不能涵养肝木，肝旺气升，血从上逆，则为衄血；若脉见浮弱而按之绝者，夫浮为
5、阳浮，弱为血虚，按之绝而不起，则主虚阳浮动，不能固摄下焦阴血，故见下血；如不见下血，而烦咳为甚者，是为虚阳上扰熏灼心肺，故必吐血。 【中心思想】 本条论述内伤出血的几种脉证。 【教学参考】 按语内伤失血有虚实之分，联系血痹虚劳病篇：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”以及“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”两条所论，与本条之失血相似，故本条失血亦属虚劳所致。第6条【原文】 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。 【释义】 阴虚火旺，热迫血妄行，故可吐血。吐血之后，阴血耗损，虚阳独盛，故脉数而有热；假如虚热熏灼肺金，
6、肺津枯竭，故咳逆上气；阳盛于上，不入于阴，热扰心神，故心烦，不得卧；如此，吐血之后，阴血更虚，虚火更旺，形成阴越虚而阳越亢的恶性因果，预后险恶，故曰：死。 【中心思想】 本条论述吐血的预后。 【教学参考】 按语对于此证治疗，据陈修园所说，可用二加龙骨牡蛎汤加阿胶，愈者颇多。第7条【原文】 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。 【释义】 嗜酒日久过度，酒性湿热，积于胃中，蒸灼于肺，肺被热伤，气不得宣降，故咳；热伤肺络，肺络损伤而咳血，故曰：必致吐血。 【中心思想】 本条论述酒客吐血的病机。 【教学参考】 按语本条实质是论湿热蒸灼所致的吐血之证，故在治疗时不可专治其血，当以清除湿热为主。根据
7、陈念祖的主张，可用泻心汤及猪苓汤，或五苓散去桂加知母石膏竹茹治之。第10条【原文】 病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 【词解】 言我满：自觉腹满。 【释义】 瘀血留滞，血不外荣，故唇痿；血瘀而色应于舌，故舌青；血瘀阻碍气血化津，不能上润，故口燥，但欲漱水不欲咽；“脉微大来迟”，大者主热，迟者主寒，今无寒热之证，乃因瘀血壅滞于下，气机堵塞于上，故脉微大，胸满；瘀血内结于腹部深处，血行不畅，脉涩不利，故脉来见迟；瘀血结于腹部深处，所以外形不满，病人却感觉胀满，故腹不满，其人言我满，为有瘀血。 【中心思想】 本条论述瘀血的脉证。 【教学参考
8、】 按语本条“脉微大来迟”，实质上是指脉象虽大，但脉来势不足，往来涩滞，即涩脉形象的具体化。第11条【原文】 病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。 【词解】 阴伏：邪伏阴分。 【释义】 瘀血不化，瘀郁化热，故病者如热状；热伏阴分，气机不畅，上扰心胸，故烦满；瘀血不行，郁热伤阴，津少不润，故口干燥而渴；瘀血化热，内伏阴分，故其脉反无热。此为阴伏，为瘀血所致，故曰：当下之。 【中心思想】 本条论述瘀血化热当用下法的脉证。 【教学参考】 按语本条虽言当下之，但未出治方，吴谦等认为，宜用桃仁承气或抵当汤、丸之类治之。第12条【原文】 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救
9、逆汤主之。 桂枝救逆汤方： 桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两牡蛎五两（熬）龙骨四两 大枣十二枚 蜀漆三两（洗去腥）上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 【词解】 火邪：是指火劫，如用艾灸、烧针发汗之法。 【释义】 太阳伤寒，医以火法迫劫出汗，以致损伤心阳，阳气不化津液而成痰，迷于心宫，故见烦躁、惊悸、卧起不安，甚者发狂等证。治以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，通阳镇惊，祛痰安神。方中桂枝、甘草扶助心阳；生姜、大枣调和营卫；蜀漆除痰化饮；牡蛎、龙骨收敛神气，安定神志，以治惊狂。诸药相合，使心阳奋起，痰浊消除，则惊止而神定。” 【中心思想】 本条论述火劫
10、致惊的证治。 【教学参考】 按语本方所主证候紧急，且由火逆所致，故方名“救逆”。 本条应与伤寒论有关火劫病变的条文互参。临证时，用本方可不必拘泥于火邪致病，凡属心阳不足，痰扰心神而见上述症状者，均可应用。第13条【原文】 心下悸者，半夏麻黄丸主之。半夏麻黄丸方：半夏麻黄等分上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。 【释义】 脾不健运，寒饮内停心下，水气上凌于心，故心下动悸。同时，寒饮上凌可影响到肺，或停于胃中影响到脾胃，故又可兼见喘息短气、头晕目眩、呕吐、心下痞等证。治以半夏麻黄丸，一宣一降，以蠲饮邪。方中用麻黄宣通肺气，以散水邪；半夏和胃降逆，以蠲寒饮。阳通饮除，动悸则愈。然而，阳气
11、不能过分发散，停水不易速消，故以丸剂缓缓图之。 【中心思想】 本条论述寒饮致悸的证治。 【教学参考】 按语饮邪致悸一般多采用桂枝、茯苓通阳利水。本病为寒饮内盛，阳气闭郁之证，且应有喘、呕等肺气闭郁，胃失和降的表现，故用半夏麻黄丸宣阳蠲饮。本条还说明，悸证不只是气血亏损引起，其中也有寒饮之为患。第14条【原文】 吐血不止者，柏叶汤主之。柏叶汤方：柏叶干姜各三两 艾三把上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。 【释义】 中气虚寒，气不摄血，血不归经而致上溢吐血。“吐血不止”乃指吐血时多时少，时吐时停，持久不止，顽固不愈之意。治以柏叶汤，温经止血。方中柏叶止血，其性清凉而降，折其上逆之
12、势而止血；干姜、艾叶温阳守中，温经摄血，且散虚寒；马通汁微温，引血下行而止血。四药共奏温中摄血之效。 【中心思想】 本条论述吐血属虚寒的证治。 【教学参考】 按语临床上如无马通汁，可用童便代替。临床应用柏叶汤治虚寒吐血，以方测证，当见面色萎黄，或苍白，血色淡红或暗红，神疲体倦，舌淡苔白，脉虚无力。为加强止血之功，可将柏叶、干姜、艾叶炒炭应用。目前临床，多用童便取代马通汁，其效亦佳。本方可用于上消化道出血、胃溃疡、十二指肠溃疡、肝硬化食道静脉曲张出血、肺结核出血、血小板减少性紫癜等属中虚气寒失于统摄者。第15条【原文】 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。黄土汤方：亦主吐血衄血。甘草干地黄白术
13、附子（炮）阿胶黄芩各三两 竈中黄土半斤 上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 【释义】 中气虚寒，脾阳不足，气不摄血，大便下行，气亦下泄，血随之而下，故为先便后血之远血证。中气虚寒，气血来源不足，故兼有面色白，恶寒体倦，腹痛喜按，舌淡脉弱等证。治以黄土汤，温脾摄血。方中灶中黄土，又名伏龙肝，配白术、附子、甘草温中祛寒，健脾统血；阿胶、生地养血止血；黄芩清热凉血坚阴，防止温药动血。诸药相合，振奋脾阳，统血循行脉中，则便血自止。 【中心思想】 本条论述下血属虚寒的证治。 【教学参考】 按语本条与前条均为中气虚寒的出血证，但有轻重不同。柏叶汤证，虚寒较轻，虽出血不止，但未伤正气，故仅用干姜温中阳，
14、其它则温经止血；黄土汤证，虚寒较重，出血已伤正气，故用附子、白术、甘草温中补气，以生地、阿胶滋养阴血，加伏龙肝以达到护正而止血的目的。若无伏龙肝，可用赤石脂代，临床效果亦佳。第16条【原文】 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中。 【释义】 湿热蕴结大肠，迫血下行，故为先血后便之近血证。治以赤小豆当归散，清利湿热，排脓消肿，活血行瘀，使热除湿祛，下血之证可自止。 【中心思想】 本条论述下血属湿热迫血下行的证治。 【教学参考】 按语本证出血多兼带脓液，血色鲜红，舌苔黄腻，脉弦数等症状，后世亦称此病肠风、脏毒。关于远血近血，本篇提出辨便血的远近以血便排出的先后为依据，但后世医家皆
15、认为是出血部位距离肛门的远近。需注意，在临床上，即使血便排出的先后相同，出血的部位相同，辨证却可不尽相同。所以，不能局限于近血远血，必须从出血的性状，舌脉，全身症状加以考虑。第17条【原文】 心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。泻心汤方：亦治霍乱。大黄二两黄连黄芩各一两上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 【释义】 心中阴气不中，心火亢盛，迫血妄行而上溢，故见吐血、衄血。治以泻心汤，清热泻火。方中黄连、黄芩清热降火，泻心经之热，心血自宁；大黄苦泻，引血下行，使气火下降，则血静而不妄行。此即前人所说：“泻心即泻火，泻火即止血。”之意。 【中心思想】 本条论述吐、衄血属热盛的证治。 【教学参考】 按语本证多兼见心烦不安，面赤舌红，烦渴便秘，脉数等症状。本方与柏叶汤同治吐血，但柏叶汤主治中气虚寒之吐血；泻心汤则治热盛之吐血。临床应用本方是治疗三焦热盛
