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1、一、个人基本信息1您任职的学校所在地:（).山西 （). 河北 （)C 吉林 () 黑龙江 (）. 安徽().江西 ()G. 湖南 ()H. 湖北 （）I. 河南 （）J 海南 2.您是:()正校长 ().中层干部 （)C.教师 （). 其她 您的专业技术职务:(）.小学三级 （)B.小学二级 ()C.小学一级 （)D.小学高档(）.中学三级 ()F.中学二级()G中学一级 ( )H.中学高档4.您曾被评为：(可多选） （)特级教师 （)B.骨干教师().学科带头人（）D优秀教育工作者（校长) （)特级校长 (）F.其她 5.您的最高学历：()A.研究生 (）B.本科 ()C专科/高职()D.
2、中专/中师 （)E高中 (）F.初中及如下6.您在中小学从教和任现职时间: （1)在中小学从教时间：(）A3年 （)B3年且5年 (）.5年且 （)D()在中小学任现职时间:().2年 （).2年且年 ()G.5年且 （）H.7您曾经参与的培训状况:()您曾参与过哪级培训(可多选）:(）.国家级 (）B省(自治区、直辖市)级 (）C.市级（）D.区县级培训 （)E.未参与过培训（)培训的内容(上题选E则不答本题)（可多选)：().政策类 （)G.管理类 (I)H.教学类 ().安全类 （)J.技能类 ()K.其他 ()您接受过的培训有（最多可选三项)：（）L.校长任职资格培训 ()M在职校长提
3、高培训(）.骨干校长高档研修培训 (）O.专项、专项培训 ()P出国培训().没有接受过以上各类培训 （)R.其他 (4)您与否参与过以网络为媒介进行的培训: （)S是 (）T.否二、所在学校基本信息. 学校类型：(）A小学 （）B初级中学 (）C九年一贯制学校 (）.高档中学 （）E.完全中学 ()F.十二年一贯制学校9.校内可供学生开展哪些平常体育活动(不一定为原则场地)(最多可选五项）：（)A.篮球 （).足球（)C.乒乓球 ()D排球 （)E.羽毛球 （). 长跑 ()G.单/双杠 ().广播操（）I.跳高或跳远 ()J.跳绳 ()K.踢毽 （)L.丢沙包()M其他: 10.学校条件:
4、(1）学校有危房吗?().无 （）B有，危房大概占总建筑面积的（)C.3% (2）学校有医务室和专职校医吗？ ()G 有 (）.无（3)学校有食堂和专职炊事员吗? （） 有 ()J.无（4)学校用水紧张吗? （).不 ()L.紧张 （)M.有时紧张(5）学校能否提供计算机供师生使用? （）N. 能 （)O. 否（6)在学校，师生能否上网? （）. 能 (）.否1学校配备心理辅导教师和生活指引教师状况：(）学校配备心理辅导教师状况:(）A专职 (）B.班主任兼任 (）C.校医兼任 （)其她教师兼任 ()没有 （）.其她： (2)学校配备生活指引教师状况:（）专职 (）H.班主任兼任 （)I.校医
5、兼任（）J.其她教师兼任 （）.没有 （)L.其她: 12.您校对心理教师和生活教师采用的培训方式为: ()A专门组织每学期1次的集中培训（)B不定期的适时培训().召动工作会议,以会代训 (） 召开全体教职工会议，顺便讲一下学生心理和生活管理问题 (）E.从不培训 (）F.其她 13.学校寄宿生状况(可不填）:（1）全校学生中寄宿生的比例:（）A.% （)B.1 ()C20% （）D.50% （)E 80% （). 100%(2）学生寄宿的重要因素为:（可多选)()G.学校统一规定 （）H.家人无法照顾 （）I交通不便 (）J学生自主选择 (）.其他： 14.(1)您校寄宿生与否有晚点名制度
6、(可选填）: (）A. 是 (） 否（2）学生宿舍与否统一熄灯: （）.是 （）B 否(3）统一熄灯的执行方式(上题选B则不答本题）： (）.学生自行熄灯 (）B.学校拉闸断电15学生在校期间,学校采用了哪些与家长联系的方式（可选填、可多选)：(）信件 ()B.电话 ().电子邮件 ()D.校长接待日()E.家长学校 ()F.家长会 ()G家访 (）H.其他： 16. 您校学生在学校中最容易发生安全问题的时间是（可选三项):().体育课或运动会时 （）B.课外活动时 ()C.晚自习后().全校集体活动时 ()E上实验课或劳动学时 () 其他: 1. 您校学生在学校中最容易发生安全问题的地点是(
7、可选三项):（）.楼梯 ().校门口0米内 () C操场 ()D实验室（).厕所 ().楼道 ()G.上下学路上 ()H.其他: 1. 近来5年来,您校学生曾经发生的安全问题是：（）A.运动摔伤 ()B.食物中毒 （）C烧伤 (）D. 车祸()E.溺水 (）砸伤 (）G.自然灾害（地震等） （） 打架斗殴致伤()I.其他: 三、学员的知识与能力9.在近来五年内,颁布的与学校管理有关的教育部文献是(可多选):(）A.中小学校长培训规定 ().中小学教师继续教育规定（).学生伤害事故解决措施 （）中小学幼儿园安全管理措施（）E中小学校园环境管理的暂行规定（)F学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定 (
8、）有关认真做好“两基”验收后巩固提高工作的若干意见(）.国务院办公厅有关进一步做好农村寄宿制学校建设工程实行工作的若干意见20.您校在安全教育上制定的措施且执行较好的有(最多选五项):()A. 定期对师生开展安全防备教育()B聘任本地公安、司法、消防部门对学生进行针对性的安全教育()C.认真开展“中小学安全教育日”主题活动和安全教育周活动（)D.在开学初、重大节假日和寒、暑假前对学生进行安全教育().积极开展反邪教、禁毒教育（)F.加强普法教育,强化师生员工维护安全稳定和法律的意识（）G. 加强心理健康教育，开展心理征询()H 积极开展对网络痴迷者的教育2.您校在创立平安校园时制定的管理措施且
9、执行较好的有（最多可选五项):(）.有校领导任组长的创立“平安校园”领导小组,并有办事机构和工作人员(）B.有切实可行的创立“平安校园”的工作规划和实行方案()C建立并贯彻“平安校园”创立工作的责任制和责任追究制度(）D 学校每年至少召开安全专项会议四次,并有具体会议记录(）E. 配备了分管安全的副校长并有效开展工作()F. 建立了校园报警点,与本地公安机关联系紧密() 建立健全各项安全管理制度，有安全应急预案，并组织师生演习（）. 学校校舍、教学设备、生活设施等各类基本设施完备（)I.各类安全标记清晰醒目(）.消防设施齐全,并定期检查、更换;学校办公、教学、生活场合安全通道畅通（)K.能严格
10、执行食品卫生法,校内食堂证件齐全,管理规范(). 组织的大型文体活动、社会实践等活动,有严格的审批制度、严密的组织方案和安全防备预案及保卫措施（)M.加强教学环节和实验室安全管理,建立健全安全操作规程和实验室管理制度() 校园治安台帐健全，没有发生重大刑事治安案件,没有发生群体性安全责任事故()O.认真执行安全事故报告制度,对学校安全事故没有缓报、瞒报或不报的现象 2暑假前您校加强防溺水安全教育中的内容涉及(可多选)：(）A.不准擅自与同窗结伴游泳 （)B.在上下学途中不要下江(河）、池塘,建设工地残留水坑玩耍、洗澡、摸鱼 （).不要盲目下水救济落水同伴，要尽量向成年人求救（）.上下学路段存在
11、的安全隐患，在江（河）、池塘边设警示性标记().通过聘任游泳安全巡视员或义务监督管理员等方式,严防学生上下学时发生溺水事故(）F.采用电视滚动播放字幕、教师家访、告家长告知书等多种形式提示广大中小学生注意游泳安全（）G.学校与有关部门、社区、村委会、家长建立避免溺水事故发生的联动工作机制(）H.其她： 23为做好冬季大雾和大雪等气象灾害的防御工作,您校的做法是（可多选)：（)A.进一步密切与气象部门的合伙,加强气象监测与预警，并结合实际，提前采用措施,积极防备各类气象灾害（）B.如遇重大气象灾害，根据天气状况和寒冷限度,合适调节上学时间和假期().加强对学生的统一管理,严防学生在没有任何安全保
12、障条件下擅自或结伴返家()D.提示校车驾驶人员按照雪、雾天气安全驾驶规定行车,不超载运营（）E.做好学生的取暖防寒工作（)F其她： 24为做好寒假前各项安全工作,您校的做法是(可多选):()A.切实避免发生学生一氧化碳中毒事故,尽快在学生宿舍、教室和办公室安装一氧化碳报警装置,().进一步完善通风和排烟管道等安全设施（)C.提示学生遵守交通规则,注意冬季交通安全（）.教育学生不横穿结冰江河,不擅自或结伴到结冰的江、河、水 库上玩耍(）E.提示低年级学生要在家长的陪伴下燃放烟花爆竹,避免发生意外伤害事故()F.教育学生文明上网，自觉抵制网络不良信息,不到网吧、特别是“黑网吧”上网（)G.其她： 25.为避免重大自然灾害,您校的做法是（可多选）：（）A.对学校选址、校舍建筑进行认真排查()B.对学校安全设施进行认真排查()C
