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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：医学需要终止妊娠诊断证明管理规定高危儿管理工作制度门诊急危重患者优先处置制度类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-103名称医学需要终止妊娠诊断证明管理规定生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的规范我院医学需要终止妊娠诊断证明管理，规范胎儿性别鉴定、流引产手术审批与实施流程，保障孕产妇安全、禁止非医学需要选择性别终止妊娠。二 适用范围 全院三 主要内容 1 成立产前诊断专家鉴定组。产前诊断专家鉴定组成员包括市妇幼保健计划生育指导中心、市产前诊断中心、特检科、影像科、产科、小儿外科、心脏治疗中
2、心。多学科产前诊断专家鉴定组主要负责对伴性遗传性疾病诊断及产前诊断过程中疑难病例会诊。 2符合法定生育条件的十四周以上终止妊娠产前诊断证明开具必须符合下列条件之一： 2.1医学上确有需要的选择性别终止妊娠； 2.2 胎儿患有严重遗传性疾病的； 2.3 胎儿有严重缺陷的； 2.4 因妊娠妇女患有严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇或胎儿健康的； 2.5 “医学上确有需要的”是指已经诊断为伴性遗传性疾病需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的情形； 2.6 “胎儿有严重缺陷”主要指妊娠16周至24周超声诊断为无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不
3、良等六类致命性畸形。 3 诊断伴性遗传性疾病必须由省级卫生行政部门批准的医疗保健机构或者设区（市）的市人民政府人口和计划生育行政部门组织的病残儿鉴定组进行。 4 医疗保健机构或者病残儿鉴定组诊断伴性遗传性疾病，应当组织2名以上专家集体审核，并签署出具医学诊断意见。5 满足第一条第1款规定的妊娠妇女取得本制度第三条的医学诊断意见后可到市产前诊断中心进行选择性性别鉴定；6 满足2、3、4条件由产前诊断中心遗传咨询医师、产前诊断超声组医师、计划生育医师集体审核，至少2名医师共同签字出具产前诊断医学意见书。7 非致死性胎儿发育异常，遗传咨询医师应充分告知预后并给出进一步检查或观察意见，如孕妇本人要求终
4、止妊娠的，应提交医院产前诊断专家鉴定组进行会诊。由专家组讨论后，共同签字给出医学意见，会诊档案由院方封存。8 由接诊医生负责组织相关学科讨论，产前诊断会诊记录一式两份，需经医务科盖章后生效，每月末统计上报至医务科存档。9 如违反以上规定，擅自出具诊断证明或产前诊断医学意见书，一经发现，院内通报并严肃处理；由此引发的相关纠纷及法律问题由出具者个人承担。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-104名称高危儿管理工作制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的 关爱高危儿，规范高危儿管理，提高儿童健康水平。二 适用范围 儿童保健相关部门、科室三 主
5、要内容1高危儿特指在母亲妊娠期及分娩期、新生儿期以及婴幼儿期内存在对胎儿、婴儿生长发育不利的各种危险因素，已经发生或存在发生生长发育障碍和危重病症以及神经精神发育障碍的潜在危险的特殊人群。包括：1.1 高危胎儿：（孕期高危因素） 1.1.1 孕期感染：孕期尤其是孕早期病毒、原虫等病原体感染，最常见弓形体病、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒感染等。1.1.2孕期接触有害理化因素：妊娠期频繁或较长时间、较大剂量接触放射线、重金属、致畸物质、药物、毒品等。 1.1.3多胎妊娠 1.1.4羊水异常（过多或过少）1.1.5脐带问题：如缠绕、扭转、打结、脱垂等1.1.6胎盘异常1.1.7妊
6、娠高血压疾病1.1.8妊娠合并糖尿病1.1.9妊娠期中重度贫血 1.1.10胎儿生长受限1.1.11.1宫内窘迫1.1.12人工辅助生殖1.2 高危新生儿 1.2.1.早产、低体重：妊娠不满37周的新生儿为早产儿；出生体重低于1.2500g的新生儿为低出生体重儿1.2.2.过期产：胎龄满41.2周或以上出生的新生儿为过期产儿 1.2.3.新生儿筛查异常儿、先天缺陷1.2.4.新生儿窒息：1分钟Apgar评分7分 1.2.5.新生儿缺血缺氧性脑病1.2.6.新生儿期颅内出血1.2.7.高胆红素血症1.2.8.新生儿低血糖：新生儿血糖值低于2.6mmol/L。1.2.9.严重感染病史：如新生儿肺炎
7、、颅内感染、败血症等。1.2.10.新生儿行为评定异常者（35分）。1.3高危婴幼儿：1.3.1蛋白质-能量营养不良1.3.2颅内感染：化脓性脑膜炎、病毒性脑炎1.3.3颅内出血1.3.4反复或长期感染1.3.5养育环境不良：严重的忽视、虐待、长时间寄养2高危儿管理对象2.1 按照儿童早期发展中心专案管理工作制度规定：高危儿专案管理分为高危新生儿的管理及其他类高危儿的管理。分设高危儿管理组，生长发育组，营养学组，心理卫生组进行相应疾病的管理。2.2 补充：门诊或住院病人中发现发育落后或神经系统检查异常者转介至高危儿学组进行管理。2.3 高危儿管理组主要为高危儿新生儿。3.1 早产、低体重：妊娠
8、不满37周的新生儿为早产儿。出生体重低于2500g的新生儿为低出生体重儿。3.2 过期产：胎龄满42周或以上出生的新生儿为过期产儿。 3.3. 新生儿筛查异常儿、先天缺陷3.4. 新生儿窒息：1分钟Apgar评分7分。 3.5 .新生儿缺血缺氧性脑病3.6. 新生儿期颅内出血3.7. 高胆红素血症3.8. 新生儿低血糖：新生儿血糖值低于2.6mmol/L。3.9. 严重感染病史：如新生儿肺炎、颅内感染、败血症等。3.10 .新生儿行为评定异常者（35分）。3高危儿管理流程3.1新生儿科建档：在我院或外院出生分娩的高危儿，出院时，由儿童早期发展中心进行建档查体和出院指导，与家长谈话，告知高危儿随
9、访的重要性。早产儿需纠正胎龄至预产期到儿童早期发展中心办理系统管理档案，督促家长定期带孩子前来查体、监测。3.2产科建档：在我院分娩的新生儿，由儿童早期发展中心签署20项神经行为测查知情同意书并给予彻底检查，首诊发现NBNA低于35分，14天儿早门诊免费复查，复查仍然不通过时，建立高危儿随访档案。（早产儿需纠正胎龄至预产期进行系统健康随访）。3.3产科对高危孕产妇管理：在我院建档的高危孕产妇分娩出院后，由产科新生儿医师发放高危儿管理知情书及高危儿家庭访视通知单 ，发放率达到90%。3.4高危儿首次来高危儿门诊体检时，建立门诊电子记录或档案手册，将体检情况及时完整地登记在管理软件，打印结果给家长
10、，留存于档案手册，做好门诊日志的记录工作。请家长保管好就诊卡及档案手册。4高危儿管理工作指标 4.1新生儿科建档：在我院或外院出生分娩的高危儿，出院医嘱告知儿童定期儿童早期发展中心高危儿随访门诊监测，出院建档率达到90%。 4.2 产科建档：在我院建档的高危孕产妇分娩出院后，由产科新生儿医师发放高危儿知情书新生儿出院随访告知单，发放率达到90%，20项检查符合高危要求的进行建档管理。 4.3 高危儿管理率：本院0-6岁建档的高危儿接受1次以上体格检查人数本院0-6岁建档的高危儿人数，管理率持续提高，达到95%。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-105名称门诊急危重患者优先处置制度生
11、效日期今年-01-01制定单位医务科、门诊部修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的保障就医情况紧急、不适宜长时间候诊的患者安全并得到及时、有效的诊疗。二 适用范围 医院科室/部门、员工、实习学生、患者、来访者。三 主要内容 1 门诊急危重患者优先处置的范围：分诊护士初步评估，患者病情较重，不适宜长时间候诊，需要尽快处置，优先安排诊疗。 1.1急危重症病种： 1.1.1 高危孕产妇；1.1.2妇产科出血；1.1.3异位妊娠；1.1.4卵巢囊肿破裂或蒂扭转；1.1.5子宫破裂；1.1.6子痫；1.1.7前置胎盘出血；1.1.8产后出血；1.1.9儿童高热惊厥；1.10儿童心力衰竭；1.11
12、新生儿危重症；1.12其他危及妇女儿童生命的紧急情况1.2门诊诊疗区域内患者生命体征突然发生变化者：1.2.1婴儿：体温39或既往有高热惊厥史者，脉搏160次/分，呼吸60次/分；1.2.2幼儿：体温39或既往有高热惊厥史者，脉搏140次/分，呼吸50次/分；1.2.3儿童：体温39或既往有高热惊厥史者，脉搏120次/分，呼吸40次/分；1.2.4 成人：体温39，脉搏120次/分，呼吸20次/分；血压180/110mmhg或90/60mmmhg者。2 工作要求：2.1 门诊各岗位工作人员，要牢固树立以患者为中心的服务宗旨，增强主动服务意识，分诊台的护理人员应及时巡视患者候诊情况，密切观察患者
13、候诊过程中的病情变化，并快速做出应急反应，提高门诊的救治能力。 2.2 门诊导医主动向门诊急、危、重症患者及老、弱、残疾患者提供各种便利服务；免费提供轮椅、平车及全程陪同患者就诊等服务。2.3 根据患者病情优先安排急、危、重症患者及老、弱、残疾患者提前安排就诊，并做好其他候诊患者的说服工作。2.4 急危重症患者实施先抢救、先治疗后付费的原则，如一旦出现晕厥、猝死等紧急状况应就地开展抢救工作，及时启动危重患者抢救应急预案，同时报告门诊部。2.5 各医技科室应积极配合好各临床科室的工作，根据患者的病情优先安排门诊急危重症患者的各类检查和化验，并有效缩短出具报告的时间，以确保患者及时得到治疗。2.6 各诊区配备相关的急救设施并设专人管理，药品定期更新，保证设备运转良好，以确保突发事件出现时，能够迅速启动危重患者抢救应急预案。3 流程 3.1在接诊过程中发现患者病情较重不适宜在门诊诊疗时或者患者出现紧急状况时，医护人员应立即评估患者病情，将患者尽快转入急诊抢救室或者ICU病房进一步治疗，完成病历记录，补办住院手续。3.2不适宜转运的患者如心脏骤停者，就地抢救，同时通知急救小组协助救治，门诊抢救情况记录门诊病历中。
