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1、抗血栓药一、 血栓形成的种类和机制血栓:动脉血栓、静脉血栓影响血栓形成的主要因素:1. 血管壁改变:内皮细胞损伤,抗栓2. 血液成分改变:血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成3. 血流改变: 血流缓慢或停滞、漩涡形成二、 血栓的溶解三、 抗血栓药的分类抗凝血药、抗血小板药、溶血栓药(一) 抗凝血药.肝素类肝素(heparin)分子量3000D30000D,平均15000D特点:1. 抗凝血 作用强大, 使AT灭活凝血酶和a的速率提高1000倍。体内体外均抗凝。2. 抗血栓形成 对静脉血栓显著,与抗凝、抗血小板、影响血管内皮功能、降低血粘度有关。3. 其他 促纤溶、降血脂、抗血管平滑肌增殖4.
2、 口服不吸收，常静脉或皮下给药机制: 图 应用：1.血栓栓塞性疾病1. AMI二级预防2. 心血管手术或血液透析时防体外循环血栓形成存在问题:1.抗凝效果个体差异大,剂量难掌握2.需实验室监测抗凝活性防过量3.治疗指数小4.不能口服5.作用不持久不良反应:血小板减少症,多发生于开始肝素化后1015d。可逆。过量或与抗血小板药并用可致出血。骤停可致原有病症加重,甚至危及生命。低分子量肝素(low molecular weight heparine , LMWH)表 肝素与低分子肝素主要特征比较常用药:依诺肝素(enoxaparin)、洛吉肝素(logiparin)、洛莫肝素(looparin)、
3、替地肝素(tedelparin)应用: 同肝素,可用于肝素禁忌者。临床研究(7000例) 依诺肝素对急性冠脉综合征疗效优于肝素。优点:1.抗凝剂量易掌握,个体差异小。2.一般不需监测抗凝活性3.毒性小,安全。4.作用时间长,iH每日12次.维生素K拮抗剂华法林(warfarin)、醋硝香豆素(acenocoumarol)、双香豆素(dicoumarol)抗凝机理:竞争性抑制Vit K依赖性凝血因子、在肝脏合成。作用特点:(1)仅体内有效。口服生物利用度高。(2)生效慢(27d),维持久。(3)用于血栓栓塞病可做维持治疗.水蛭素(hirudin)作用:(1) 为凝血酶特异性抑制剂,与凝血酶1:1
4、结合, 灭活之。(2)抗血栓强。优点:(1)抗凝不需AT,可用于缺乏AT又需抗凝治疗者。(2)不影响内皮细胞功能,不致血小板, 血小板减少者抗凝可用。(3)抗栓同肝素, 抗凝弱, 出血的不良反应少。(4)监测手段简便, 可测凝血酶时间进行活性监测。(5)免疫性弱,未发现特异抗体。(6)sc 、im生物利用度高, 吸收完全, 维持长。(7)对与纤维蛋白(或血块)相结合的凝血酶也有抑制作用,抗栓强而持久。用于各种血栓性疾病阿加曲班(argatroban)合成的凝血酶直接抑制剂,为精氨酸衍生物。高亲合力与凝血酶催化部位结合,抑制其活性。用于肝素诱发Pt减少症、急性脑血栓、外周动脉闭塞症、PTCA、A
5、MI。 (二)抗血小板药 作用：抑制血小板粘附、聚集、和释放，阻抑血栓形成。并延长血小板生存期。按作用机制分四类 ：（1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物 （2）增加血小板内cAMP的药物（3）抑制ADP活化血小板的药物（4）血小板膜糖蛋白b/a受体阻断药抑制血小板花生四烯酸代谢的药物 图此类药只对诱导血小板生成TXA2的聚集剂有阻抑作用环氧酶抑制剂阿司匹林(Aspirin,Asp)作用:a.抗血小板作用：机制:(1) COX-1, 小剂量血小板中TXA2生成。 图 Pt不能合成COX，Asp对其抑制作用可持续57d。而对EC的COX的抑制作用仅11.5d。Asp在进入体循环前发生脱乙酰作用,致
6、COX-!失活。(2) 白细胞对激活Pt的抑制作用：与白细胞介导的NO/cGMP依赖机制有关。b.防治AS性心脑血管病：(1)抗Pt聚集(2)抗血栓形成(3)改善受损血管EC功能：Ach的扩血管作用(4)保护LDL免被氧化应用:主要治疗冠心病和缺血性脑血管病。不仅在抗栓疗法中居重要地位,亦是AMI溶栓治疗中必不可少的辅助药物。1慢性稳定性心绞痛：瑞典SAPAT研究 2000名稳定性心绞痛患者服Asp75mg/d，发生AMI和猝死较对照组34%。2不稳定性心绞痛：5项临床研究，总人数3000余名，服Asp75mg/d1300 mg/d，3个月或1年，AMI发生率和猝死率约50%。Asp对不稳定心
7、绞痛的疗效显著优于肝素，两药并用优于Asp单用。3AMI（1）治疗 Asp为AMI溶栓治疗的常规辅助药。ISIS-2试验（17000例），Asp162.5mg/d服1个月，能显著血管性死亡率，未重度出血并发症。单用链激酶可降低血管性死亡率25%，并用Asp则42 %。另对32个临床试验的分析，Asp显著冠脉再闭塞率和缺血性事件的再发生率。（2）二级预防 70000名心血管高危患者用Asp治疗，非致死性心梗的危险性1/3，血管性死亡危险性1/6。Asp与双嘧达莫并用，疗效。20000名有MI病史者经Asp治疗2年，血管性事件的危险性。（3）一级预防 4084岁健康男性22000人，服Asp（32
8、5mg/d，隔日一次）5年预防AMI试验结果，Asp非常显著50岁以上人MI发生的危险性，但死亡率未降低。5000名男性服Asp500mg/d，观察6年，心血管病死亡率无变化。 Asp用于一级预防尚缺乏足够的证据。老年人若存在明确的心脏危险因子，可在医生指导下长期服用Asp。4缺血性脑卒中和短暂性缺血发作（1）急性期治疗 IST、CAST试验证实，Asp可显著脑卒中患者再次发生脑血管意外，以及以死亡和非致死性脑卒中为综合终点的危险性，并不出血性脑卒中危险性。（2）二级预防 脑卒中或短暂性脑缺血发作者长期服Asp可脑卒中再发生的危险性，非致死性脑卒中和血管性事件亦。小剂量Asp与双嘧达莫合用，疗
9、效。（3）一级预防 尚无定论。据报道，Asp对预防缺血性脑卒中无益，反可出血性脑卒中发生的危险性。5血管手术后维持血管通畅 冠脉搭桥术后12h内服Asp100mg/d，连服1年。PTCA术后24h开始Asp100mg/d，连服1年以上。临床应用剂量：欧美国家心脏血管学会推荐剂量：急性治疗（AMI、不稳定心绞痛、血栓闭塞性脑卒中） 开始160325mg/d, 以后75160mg/d。心脑血管病二级预防：160325mg/d心脑血管病一级预防：未确定，高危者75160mg/d国内常用量：AMI 150300mg ；预防50mg/d禁忌证：哮喘、胃溃疡、胃肠道出血、血友病、视网膜出血及CHF。TXA
10、2合成酶抑制剂和TXA2/PGH2受体阻断药达唑氧苯（dazoxiben）作用：选择性抑制TXA2合成酶，TXA2合成，PG内过氧化物及PGI2生成。特点：对AA诱导的Pt聚集作用弱。对心绞痛等的疗效弱于Asp。Sulotroban（BM13177）TXA2受体阻断药，对AA、胶原和TX类似物诱导的Pt聚集有抑制作用，轻度延长出血时间。可保持冠脉搭桥术后血管通畅，显著血管堵塞率。但作用时间短，活性中等。利多格雷（ridogrel）抑制TXA2合成酶兼阻断TXA2受体，作为溶栓辅助药，不优于Asp。.增加t内cAMP的药物特点：抗Pt作用强，对多种诱导剂引起的Pt聚集和释放都有抑制作用。尚可抑制
11、血小板激活初期的变形和Pt的粘附性。依前列醇钠（前列环素，prostacyclin）作用：是活性最强的Pt聚集内源性抑制物，并抗血栓形成及扩血管（A）。作用快、短（5min）。机制：与Pt膜特异受体相互作用，激活AC，促进cAMP生成。应用：1. 体外循环防微血栓形成和出血倾向。2. 气雾吸入法治疗肺动脉高压。不良反应：低血压。Iloprost (ciloprost , ZK36374)特点:1.抗Pt作用强于扩血管2.可静滴或口服,消除t1/2为30min3.主要治疗外周动脉疾病。小腿缺血者约40%60%用药后静止痛,皮肤溃疡渐愈合,60%90%疗效较久。缓解血栓闭塞性脉管炎腿部疼痛和促进溃
12、疡愈合优于Asp。减少雷诺氏症缺血发作次数,减轻手指损伤,疗效同硝苯地平。前列腺素E1(PGE1)PGE1与PGI2作用于Pt同一受体, 抗Pt聚集，并抗血栓形成。亦抑制凝血及促纤溶。用于伴有间歇跛行的外周血管病。双嘧达莫(dipyridamole, 潘生丁)作用:1.抑制Pt粘附于受损血管壁, 优于Asp2.高剂量cAMP, Pt内Ca2+而抗Pt聚集, 弱于Asp3.体内抗血栓作用强4.扩张冠脉机制:1.抑制PDE, cAMP2.内源性PGI2活性3.抑制腺苷再摄取, 腺苷活性。腺苷激活AC, cAMP 应用:1.人工心瓣膜 与Asp或华法林合用防血栓栓塞。2.周围血管病 与Asp联用疗效
13、高于单用Asp。3.不能耐受Asp的患者。4.脑卒中和短暂性脑缺血发作。. 抑制ADP活化Pt的药物噻氯匹定(ticlopidine)作用:1.强效抗Pt聚集,生效慢(672h生效,56d达高峰),持续长(停药后维持数天)。2.抗血栓 抑制大鼠实验性血栓形成优于Asp。机制:抑制Pt膜ADP受体(P2AC),阻抑ADP诱导的AC活性抑制, cAMP。ADP受体为多个嘌呤受体,其中P2受体可分为P2X1和P2Y1P2Y1又分为P2PLC和P2ACP2X1与膜离子通道有关，影响Ca2+内流P2PLC与膜磷脂C激活,Pt变形和胞内Ca2+有关P2AC与AC抑制和Pt聚集有关应用:血栓栓塞性脑血管病二
14、级预防,可脑卒中和MI发生。起效慢(250mg,Bid,24d生效,811d作用最强,1421d血浓度稳定)。不宜用于AMI溶栓前。不良反应:粒细胞减少(2.4%),血小板减少性紫癜(0.02%)等。氯吡格雷(clopidogrel)特点:1.抗Pt强于噻氯匹定2.抗凝血3.降低血液纤维蛋白原水平和粘稠度4.生效快(2h,37d达峰值),不良反应少。 血小板膜糖蛋白b/a受体阻断药GPb/a单克隆抗体阿伯西马(abciximab)作用:1.抗血栓 强于Asp和肝素2.剂量依赖性地,不可逆地Pt聚集 0.2mg/kg,80%b/a受体被阻断应用:PTCA辅助药预防急性缺血性并发症;AMI预防冠脉血栓再形成;不良反应:出血并发症(14%),血小板减少症(5.2%)。RGD多肽Eptifibatide结构中含KGD三肽,与GPb/a受体高特异性结合。抗Pt聚集强、快(5min达峰值)、短(停滴后2恢复)。应用：1.PTCA辅助用药 6400例大规模临床研究,死亡率和AMI发生率。2. AMI溶栓辅助用药 增加冠脉流量,改善ST段抬高。3.不稳定心绞痛 与Asp、肝素并用。10900例临床研究,心脏缺血危险率显著降低。(三)溶血栓药为内源性或外源性纤溶酶原激活剂,直接或间接激活纤溶酶原转化为纤溶酶,降解血栓中的纤维蛋白,使血栓溶解。链激酶(streptokinase, SK)作
