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1、（二）医疗卫生机构年报表（乡镇卫生院、社区卫生服务机构）组织机构代码-口机构名称（签章）:表制定 机关： 批准机 关：批 准文号：号：卫统1-2表 卫生部国家统计 局国统制 号有效期至:一、基本情况（Y-是，N-否）111登记注册类型代码113机构分类管理代码单位所在乡镇街道115名称116设置/主办单位代码单位所在地是否118民族自治地方口12基本信息（Y是，N否）121122124126127128129112卫生机构类别代码口 口口口地址邮政编码口口口口口单位成立时间口口口年 社区卫生服务中心（站）设在（1街道2-一-非独立法人挂靠单位（1医院2社区卫生服务中心3卫生院4门诊部5其他卫生
2、机构9其他）是否达到建设标准 口114行政区划代码1151乡镇街道码口口口口 117政府办卫生机构隶属关系代码口 1菖口 否分支机构口123联系电话口口口口口口口125法人代表（单位负责人）1281中医科是否达到建设标准3乡4居委会5村）口、1210医保定点医疗机构（1基本医保定点机构2新农合定点机构非定点机构）口 121111211辖区内行政村数口 其中：设立村卫生室的行政村数口 1213年内召1212本单位一体化管理的村卫生室个数口口开乡村医生例会次数口口 12141其中:考核合1214年内考核乡村医生数口口 格人数口口11机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）1215本单位下
3、设村卫生室个数口口，执业医师数口口，执业助理医师数，注册护士数口口指标名称序号计量单位数量二、年末人员数-编制人数20人在岗职工数21人卫生技术人员211人执业医师2111人临床类别21111人中医类别21112人口腔类别21113人公共卫生类别21114人执业助理医师2112人临床类别21121人中医类别21122人口腔类别21123人公共卫生类别21124人执业（助理）医师中：-人注册为全科医学专业的人数111291人取得培训合格证的人数111292人注册护士2113人其中：助产士21131人药师（士）2114人西药师（士）21141人中药师（士）21142人检验技师（士）2115人是否政
4、府认定的全科医生实践培训基地口2116影像技师（士）组织机构代码-口机构名称（签章）：其他卫生技术人员其中：见习医师211921191人其中：中医211911人其他技术人员212人管理人员213人工勤技能人员214人离退休人员22人其中：年内退休人员221人年内培训情况23-参加政府举办的岗位培训人次数231人次接受继续医学教育人数232人进修半年以上人数233人三、年末床位数-编制床位30张实有床位31张实际开放总床日数32日实际占用总床日数33日出院者占用总床日数34日观察床数35张全年开设家庭病床总数36张四、房屋及基本建设-年末房屋建筑面积41平方米其中：业务用房面积411平方米其中：
5、危房面积4119平方米年末租房面积42平方米其中：业务用房面积421平方米房屋租金429万元本年批准基建项目43个本年批准基建项目建筑面积431平方米本年实际完成投资额432万元其中：财政性投资4321万元单位自有资金4322万元银行贷款4323万元本年房屋竣工面积433平方米本年新增固定资产434万元本年因新扩建增加床位435张五、年末设备数-万元以上设备总价值51万元万元以上设备台数52台其中：1-49万元设备521台50-99万元设备522台1万元及以上设备523台六、本年度收入与支出-总收入61千元医疗收入611千元其中：门诊收入6111千元挂号收入61111千元检查收入61112千元
6、药品收入61113千元西药收入611131千元中草药收入611132千元中成药收入611133千元卫材收入61114千元一般诊疗费收入61115千元治疗收入61116千元手术收入61117千元化验收入61118千元其他门诊收入61119千元住院收入6112千元床位收入61121千元诊察收入61122千元检查收入61123千元药品收入61124千元西药收入611241千元中草药收入611242千元中成药收入611243千元卫材收入61125千元一般诊疗费收入61126千元治疗收入61127千元手术收入61128千元化验收入61129千元护理收入611210千元其他住院收入611211千元财政补助
7、收入612千元其中：基本支出6121千元其中：基本公共卫生服务补助61211千元项目支出6122千元其中：基本建设补助61221千元设备购置补助61222千元重大公共卫生服务补助61223千元上级补助收入613千元其他收入614千元总收入中：城镇职工基本医保收入6151千元城镇居民基本医保收入6152千元新农合补偿收入6153千元总支出62千元医疗支出621千元其中：人员经费6211千元其中：基本工资62111千元津贴补贴62112千元奖金62113千元绩效工资62114千元离退休费62115千元药品支出6212千元材料支出6213千元其中：卫材支出62131千元公共卫生支出622千元其中：人
8、员经费6221千元其中：基本工资62211千元津贴补贴62212千元奖金62213千元绩效工资62214千元离退休费62215千元药品支出6222千元材料支出6223千元其中：卫材支出62231千元七年末资产与负债-总资产71千元流动资产711千元非流动资产712千元其中：固定资产7121千元在建工程7122千元无形资产7123千元负债与净资产72千元负债721千元净资产722千元其中：事业基金7221千元专用基金7222千元八本年度医疗服务量-总诊疗人次数81人次其中：门诊人次数811人次急诊人次数812人次其中：死亡人数8121人家庭卫生服务人次数813人总诊疗人次中：上级医院向下转诊人次
9、数8191人次向上级医院转诊人次数8192人次中医治未病服务人次数人次观察室留观病例数82例其中：死亡人数821人健康检查人次数83人次入院人数84人出院人数85人其中：转入医院人数851人死亡人数852人年内处方总数86张其中：使用抗生素处方数861张中医处方数862张九基本公共卫生服务（限提供服务的单位填报）-年末服务（常住）人口数91人其中：0-6岁儿童数911人65岁以上人口数912人年末居民健康档案累计建档人数92人其中：规范化电子建档人数921人年内接受健康教育人次数93人次年内0-6岁儿童预防接种人次数94人次年末0-6岁儿童健康管理人数95人年末孕产妇健康管理人数96人年末65
10、岁以上老人健康管理人数97人年末高血压规范管理人数98人年末糖尿病规范管理人数99人年末重性精神病规范管理人数910人年内传染病和突发公共卫生事件报告例数911例年内卫生监督协管信息报告例数912例十、分科构成-序号名称实有床位（张）门急诊人次出院人数01预防保健科02全科医学科03内科04外科05儿科06妇产科07眼科08耳鼻喉科09口腔科10传染科11急诊医学科12康复医学科13中医科99其他单位负责人： 统计负责人：填表人： 联系电话 报出日期：_年_月_日填表说明：1.本表由门诊部、诊所、卫生所、医务室、中小学卫生保健所填报。2.本表报送时间为：年检时上报（上报内容为上半年，与其他年检资料送卫生办事窗口）次年1月10日前（全年报，寄送卫生办事窗口或。OOOOOOOO）O3 相关代码清查询相关代码表。4联系人：徐先生89103961
