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1、分娩期健康教育一、母体、胎儿生理变化（一）母体生理变化先兆临产分娩发动之前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状，称为先兆临产。1不规律宫缩宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现，而于清晨消失，且局限于下腹部轻微胀痛。2胎儿下降感初产妇多有胎儿下降感，感到上腹部较前舒适，进食量增多，呼吸较轻快。3见红阴道少量血性分泌物，多因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂所致。若阴道流血量较多，超出平时月经量，应想到是否为异常情况如前置胎盘等。临产临产开始的标志为有规律的子宫收缩且逐渐增强，持续30秒以上，同时伴随进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎儿先露部下降。
2、产程分期分娩全过程是指规律性的宫缩至胎儿胎盘增出为止，简称总产程。通常被分为三个产程。 1第一产程又称宫颈扩张期。从规律性宫缩到宫口开全。初产妇平均约需1112小时，经产妇约需68小时。其中从规律宫缩到宫口开大3cm叫潜伏期，宫口扩张速度是平均每2小时开大1cm，最慢速度每4小时开大1cm。从宫口开大3cm到宫口开大10cm叫活跃期，宫口扩张速度是每1小时开大2cm，最慢速度每1小时开大1cm。2第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇约需0.51小时。3第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。均需515分钟，最长不超过30分钟。临床表现1规律宫缩产程开始
3、时，宫缩持续时间较短（约30秒）且弱，间歇期较长（约56分钟），随着产程进展，持续时间渐长（约5060秒），且强度不断增加，间歇期渐短（约23分钟）。2宫口扩张能过肛诊或阴道检查，可以确定宫口 扩张程度。当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。3胎膜破裂随宫缩继续增强，子宫羊膜腔内压力增加到一定程度时胎膜自然破膜。破膜多发生在宫口近开全时。4排便感宫口开全后，宫缩较前增强，当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时，产妇有排便感，不自主地向下屏气。随着产程进展，会阴渐膨隆和变薄，肛门松弛。于宫缩时胎头露出于阴道口，在宫缩间歇期，
4、胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠。此后会阴极度扩张，产程继续进展，娩出胎头。5胎盘排出胎儿娩出后，子宫底隆至脐平，产妇感到轻松，宫缩暂停数分钟后重又出现。当子宫体变硬呈球形、阴道口外露的一段脐带自行延长、阴道少量流血时，表明胎盘已剥离，即将排出。（二） 胎儿生理变化1. 宫缩时的短暂缺氧胎儿的氧供应来源于胎盘。当子宫收缩时，子宫螺旋小动脉进入绒毛间隙的血流缓慢甚至停滞，胎儿此时处于缺氧状态。随着宫缩逐渐减弱，于子宫间歇期血流完全恢复。一个正常的胎儿完全能够代偿宫缩时的缺氧而不会出现胎心率的减速。反之，如出现胎儿心率减速或羊水胎粪
5、污染，则表明胎儿缺氧较严重，需尽快分娩。2. 分娩机转伴随着每次宫缩，胎儿通过骨盆下降的过程中，为适应骨盆各平面的不同形态，会进行一系列适应性转动，以其最小径线通过骨盆。如果旋转不好或俯屈不良则有可能出现产程异常，发生难产。3. 呼吸的建立胎儿的氧供应来源于胎盘，胎肺中不含气体，肺泡被肺内产生的液体可充填。出生后伴随着新生儿最初的啼哭。呼吸建立，空气进入肺，肺泡扩张，胎肺液渐渐被排出肺泡。如果胎儿在宫内缺氧，最初的呼吸未能及时建立，则有可能发生新生儿窒息。二、营养指导分娩要经历810小时，体力消耗大，出汗多孕妇不饮水或不进食可致脱水、酸中毒，影响产程进展和胎儿的安危，所以要关注产程中产妇的饮食
6、。食物要富营养，易消化，清淡、半流或流食，如牛奶、鸡蛋、面条、馄饨、鸡汤，既可补充营养又可补充液体及电解质，鼓励经口营养，尽量减少输液，如输液则葡萄糖输入量不宜超过20克/小时，以免引起高血糖。三、心理调试（一）产妇的心理状态分娩作为重大的生活事件成为产妇心理生理的应激。分娩是否顺利与对分娩过程的认知水平高低密切相关。多数初产妇由于没有分娩经验，对即将到来的分娩感到紧张和恐惧不安，害怕分娩疼痛、担心产程进展不顺利而改做剖宫产、担心胎儿缺氧有危险、害怕产钳助产致胎儿损伤、害怕暴露身体及失态的表现、少数产妇及亲属重男轻女，从而害怕生女孩等。因此，在产程中表现紧张不安、拒绝饮食和休息，哭闹不停，情绪
7、不稳定。另有些人缺乏自信，一开始就不准备接受阴道分娩，始终坚决要求剖宫产。（二）产生的原因以上不良的心理表现除了对分娩过程缺乏足够的了解和心理准备以外，还与产妇的文化程度有关。文化程度越高，焦虑分值越高，可能是因为文化水平低的人接受的宣传少，对妊娠的危害因素也了解的少，以为怀孕生孩子是妇女天经地义的事，没有危险，但历年资料显示这一群体中的孕产妇死亡率明显高于文化程度高的人群。而文化程度高的人焦虑分值高可能是因为她们片面接受了一些宣传，过多地担心胎儿是否发育正常，担心体型变化以及对分娩的恐惧等。因此，对这两类人群都应加强健康教育。在产前检查中，要向孕妇提供妊娠与分娩的相关知识，帮助孕妇了解分娩的
8、过程，还要教给她们一些分娩过程中的放松技巧，以减少其紧张、恐惧的心理。（三）对母儿的影响孕妇在分娩期间普遍存在轻度的焦虑状态，属正常的心理应激。适度的焦虑可伴有交感神经系统的适度激活，提高个体适应环境的能力。过度焦虑或抑郁可导致体内去甲肾上腺素分泌减少，从而导致子宫收缩乏力，是助产率增加和产后出血增加的一个可能因素。紧张焦虑使产妇的痛阈相对下降，剧烈的疼痛、产妇不良的情绪又可促进体内儿茶酚胺的分泌，使子宫收缩不协调，从而阻碍产程进展，增加难产机会，同时子宫血流量减少，胎儿缺氧。分娩时产妇精神紧张恐惧，同时也消耗大量体力，过度疲劳，故也使产程延长、分娩并发症增多，如胎儿宫内窘迫、胎膜早破、新生儿
9、窒息、产后出血等，手术产及难产率增加。（四）对策妇女在怀孕、分娩期间的部分压力，来源于医务人员的态度。因此，医务人员在与产妇的接触中，应格外注意自己的言行，用友善、亲切、温和的语言，表现出更多的关心。在分娩过程中，男性配偶提供的支持可唤起妇女积极的反应，缓解其孤独、恐惧感，因此，应常规用来帮助。陌生的分娩环境也可加重产妇的恐惧心理，所以，应创造条件改善病房环境，如开设家庭式病房、温馨病房等，并开展Doula式陪伴分娩，丈夫陪伴妻子经历分娩全过程。产程中配合呼吸训练及音乐疗法，消除因恐惧与应激造成的疼痛敏感性上升，降低因焦虑、疼痛、烦躁不安而致的身心消耗。同时配合暗示疗法，唤醒其潜能，建立必胜信
10、念，从而加速产程进展，促进分娩的顺利完成。四、保健要点（一）分娩镇痛1疼痛的定义疼痛是机体组织遭受损伤后(暂时或永久)伴发的一种不愉快的感觉和情绪感受。是一种复杂的生理和心理过程，是人体的主观感受，完全建立在情绪感受上，缺乏客观衡量指标。2产痛产生的原因（1）子宫肌阵发性收缩，使子宫肌纤维拉长或撕裂，子宫血管受压，致组织缺血缺氧，激惹神经末梢，产生电冲动，沿腰骶神经丛传递至脊髓，再上传到大脑痛觉中枢。（2）胎儿通过产道时压迫产道，尤其子宫下段、宫颈、阴道及会阴，造成损伤、牵拉。（3）产程中心理对疼痛影响 ： 紧张、焦虑、惊恐可使促肾上腺皮质激素、皮质醇、儿茶酚胺、内啡肽增高，与疼痛有关，害怕紧
11、张疼痛综合征。（4）致痛物质：组织的缺血、损伤可释放组织胺、5羟色胺、缓激肽和前列腺素等，诱发严重疼痛。3. 产痛对母婴的影响（1） 副交感神经反射使呼吸加深加快，致过度通气通气不足的不良循环；致呼吸性碱中毒，母体血红蛋白的释氧量下降胎盘氧交换下降胎儿缺氧。副交感神经反射致大量出汗、恶心、呕吐、使产母脱水、酸中毒胎儿酸中毒。心动过缓、血压下降、脉压缩小母胎盘循环血流量下降，使胎儿缺氧。（2）紧张、疼痛综合征使神经介质分泌增高，可影响子宫有效收缩，使产程延长、流产。（3）肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺可减少子宫血流胎儿缺氧。（4）造成心理创伤与产后抑郁有关。2 分娩镇痛的意义（1）分娩镇痛可提
12、高分娩期母婴安全缩短产程，减少手术产率，减少产后出血率，降低胎儿缺氧及新生儿窒息，支持产妇心理健康。（2）分娩镇痛是每一位产妇胎儿的权力分娩是繁衍后代的必经之路，妇女有权享受安全、幸福的分娩服务，胎儿有权在宫内宫外旅途中受到保护与善待。（3）分娩镇痛是现代文明产科的标志分娩疼痛是客观事实，分娩疼痛有生理学及心理学基础，但并不是分娩必痛，医生无权不提供此项服务。3 分娩镇痛的要求（1）对产程无影响或可加速产程（2）对母婴无害（3）起效快，作用可靠，能达到全产程 (约10小时左右)的镇痛，方法简便（4）产母需清醒，能配合分娩4 分娩镇痛常用的方法（1）非药物性镇痛（WHO及CIMS提倡非药物性镇痛
13、） 产前教育：孕妇如能在产前了解有关分娩的知识、产程的经过，产痛是怎么产生的，就可在分娩过程中积极主动地配合，增强信心，使痛阈提高。呼吸镇痛：临产后胸式呼吸深而快，宫缩开始和结束时吸气（鼻）、呼气（口），间歇时停止。一程末，快而浅呼吸；二程屏气，按摩下腹或腰骶部与深呼吸配合。压迫法：压髂前上棘、髂嵴或耻骨联合（拇指）或双手握拳压迫腰部、骶部。 陪伴分娩针灸电磁刺激：TANS、HANS水针：第5腰椎棘突划一纵行中线，左右旁开2cm，再向下2cm，共4个注射点，皮内注射无菌注射用水0.5ml，形成直径1.5cm的皮丘。机制：内啡肽水平上升，此系中枢神经递质，具有调节痛觉、情感等高级神经活动，影响多
14、种内分泌腺。（2）药物性镇痛肌肉注射或静脉注射：杜冷丁 50100mg im 安 定 10mg iv笑气（氧化亚氮）吸入：一、二产程均可用，镇痛可靠、迅速，作用消失快，对胎儿影响轻，不影响宫缩及产程。局部麻醉：宫颈旁阻滞硬膜外阻滞（3）药物镇痛的并发症 血压降低：如椎管内镇痛平面过高，则引起交感神经阻滞，外周血管扩张，可使胎儿宫内缺血缺氧。 运动阻滞：与药物用量过多、反复多次给药有关，使产程延长，催产素催产率增高，手术产率增高，产后出血率增高，胎儿新生儿缺氧率增高。 影响胎盘血流，也见于椎管内镇痛，与母血压下降或血容量相对不足有关。 阻滞镇痛之初体温下降，出现寒战，以后体温上升，伴胎儿体温高及
15、胎心率增快，但对胎儿结局影响不大。（二）陪伴分娩1陪伴分娩陪伴分娩是指一个有生育经验的妇女在产前、产时及产后给孕产妇持续的生理上的支持帮助及精神上的安慰鼓励，使其顺利完成分娩过程。2陪伴者的作用 大多数产妇多无分娩经验，因此她们对分娩充满了恐惧，害怕分娩不顺利，受“二茬罪”， 怕胎儿意外。陌生的医院环境，周围待产妇的哭叫和呻吟，医务人员的语言刺激以及自身宫缩的疼痛使产妇产生巨大的恐惧感、紧张感及焦虑不安。这种不良的情绪使体内儿茶酚胺分泌增加，去甲肾上腺素分泌减少，致子宫收缩乏力，产程异常。因此分娩时妇女有着复杂的需求，除了安全性和丈夫的爱和陪伴外，她们还需要持续的安慰、鼓励和尊重。陪伴者的作用是产时保健的重要支持。陪伴者能在产程的全过程中给产妇提供全面的支持。（1）心理支持：随时告之产程的进展情况。通过鼓励使产妇充满顺利分娩的信心。（2）生理支持：产力，产道、胎儿、精神心理是影响分娩的四大要素。保护、支持这几大要素的正常发挥，并能协调，才能使分娩顺利进展。陪伴者可细心观察，选择最好的支持来发挥这几大要素的活力，如选择最佳体位有利于胎先露入盆及下降，并纠正胎头枕位异
