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1、调燮三為治水气李可学术思想探讨之二十一孙其新丨摘 要 针对水气病治疗规律，进一步探讨了李可学术思想。李可治水气病常用方：麻黄汤、麻黄连翘赤小豆汤、小青龙汤、人参败毒散、麻黄附子细辛汤、瓜蒌薤白白酒汤、千金苇茎汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤、防已黄芪汤、海藻甘草汤、吴茱萸汤、真武汤、四逆汤、附桂理中汤、大黄附子汤、温氏奔豚汤、补中益气汤；治水气病经验方：小青龙虛化汤、瓜丹桂枝苇茎汤、麻辛四逆汤、麻辛附桂理中汤、麻辛真武汤、三饮四石汤、黄芪五苓三妙散、真武麻灵蛰虫丸、大附夏苓醒脾汤、破格救心汤、破格真五黄芪汤、奔豚干姜紫石汤；治水气病思路：水肿皆当先解表，伏邪入里当外透，中气不足二便变，命火阳根蒸气化
2、，下病治上补中上；勿因局部专治水，起死回生汗法妙，五味主药大法握，三焦合一调整体。关键词 水气病 常用方 经验方 治疗思路 李可 医案 7 / 11临床上经常会遇到与中医水气病有关的疾病，如脑水肿、内耳积水、胸腔积液、腹水、膝关节积液、全身水肿等。对于这些西医病，如何从中医水气病的角度去整体把握，这是个实际问题。李可对此有着丰富经验，现根据其医案，整理出以下内容。1 验案李可治水气病理论，多散见于医案。必须先看其医案，然后再进行理论探讨。1.1头面水肿脑出血、水肿 一农妇，37岁。患原发性高血压18年，由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时，醒后暴肓。诊见寒战、咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双
3、眼底出血、水肿。眼科名家陈达夫云：凡目疾，无外症而暴盲，为寒邪直中少阴，玄府（毛孔）闭塞所致，当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。此妇禀赋素壮，证见寒战无汗，纯属表实，与少阴无涉，遂予麻黄汤一剂令服。次日诊之，夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000m1，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12克，调理一段，终于复明，左、右眼视力分别为1.2、 0.8（286页）。按 从本案的病机来看，由于寒袭太阳之表，玄府闭塞，寒邪郁勃于内，气机逆乱上冲。邪无出路，遂致攻脑、攻目，邪之来路，即邪之出路，随着汗出，表闭一开，邪从外散，肺气得宣，水道得通，小便得利，
4、郁结于大脑及眼底瘀血、水肿亦随之而去，脑压迅速复常。急性肾炎面肿 王某，女，34岁。患急性肾小球性肾炎，住院3个月，服中药70余剂，前后经7个月，中西药物罔效。脑血流图示初期脑动脉硬化。其症面肿，如葫芦状，乃过用激素所致。面颊着枕之一侧，晨起肿甚，目不能睁，按之成凹坑，尿少，头眩，面赤如醉，肢麻，似有抽搐感。脚膝无力，不肿，畏恶风寒，口苦烦渴。舌红苔黄，血压正常，脉浮滑而数。病虽缠绵7个月之久，风水表症仍在，郁久化热，肝阳化风上扰。拟麻黄连翘赤小豆汤合镇肝熄风汤加止痉散：麻黄、杏仁各10g，连翘、赤小豆各30g，甘草10g，赭石、怀牛膝各30g，白芍、龙牡、龟板、元参、天冬各15g，青蒿10g
5、，“全虫3g，蜈蚣2条”（研末冲服）。上药服3剂，得汗，面肿消去七八，面赤退，肢麻亦减。唯觉服后有几分钟之心悸烦躁感，且连续三晚失眠。仍予原方加蝉衣15g，2剂。服后肿退净，心悸烦躁未出现。表症既解，疏镇肝熄风汤、止痉散加桃仁、红花各10g，又服6剂，蛋白尿消失而愈。按 余经治急性肾炎数百例，风寒表实者，迳投麻黄汤；体虚者用麻桂各半汤小发其汗，兼见里热者用麻黄连翘赤小豆汤加生石膏，三五日即愈。很少有超过1周者。内耳积水 曹某，男，62岁。1987年10月17日急诊，患者于昨晚1时许，睡梦中突然剧烈心跳惊醒。随觉脐下有气上攻，呕吐痰涎不止，头痛，眩晕，不能自持，觉整座房屋如走马灯相似，旋转不停，
6、心中恐惧，闭目宁神亦无济于事。约10余分钟后稍好，移时又发作如前。天亮后请西医检查，心脏、血压正常，诊为美尼尔氏综合症。诊脉沉滑，舌胖苔腻。遂拟：泽泻90g，白术36g，党参、吴茱萸各30g，炙草15g，生半夏、茯苓、紫石英、龙牡、磁石各30g，生姜30g，姜汁（兑入）20ml，大枣20枚。浓饮，呕止后每次200m1，3小时1次，日夜连服2剂。再诊：已能下床活动，腻苔退净，唯觉腰困脚折，予原方去吴茱萸加肾四味，滋养肝肾，又服3剂而愈（272页）。按 金匮关于痰饮病人的病因、病机、症状的描述，与现代内耳眩晕症十分契合。案中三方，实为本病之特效疗法。泽泻汤之泽泻利水排饮，使水饮从小便而去，白术补中
7、燥湿，以杜生痰之源，使痰饮不再复聚：小半夏加茯苓汤降逆止呕，利水化饮；吴茱萸汤暖肝和胃，降逆补虚，温化寒饮，更擅解一切痉挛，迷路之痉挛解，积水去，耳窍复清虚之常，其症自愈。1.2 胸腔积液经核性胸膜炎、胸腔积液 张某，男，24岁。1979年初诊：晋中二院x片报告：“重症双侧结核性渗出性胸膜炎、胸腔积液。”患者痰湿体型，肥胖而面色灰滞。自幼患气管炎，畏寒有汗，喉间有痰呜音，咳喘剧而胸闷痛，舌白腻不渴，脉弦迟58次/分。先予加味小青龙汤宣化上焦：附子15g，麻黄10g，杏仁12g，厚朴、桂枝各10g，赤芍15g，炙草10g，壳白果打21枚，炙紫苑、冬花各12g，生半夏20g，干姜、五味子、细辛、红
8、参（打小块吞）各10g，生姜10片，大枣10枚。上药服2剂，外证悉除，咳喘愈，痰鸣消失。继予：瓜萎30g，薤白、桂枝各15g，白洒100爪1，桃杏仁各12g，生半夏20g，丹参30g，檀降香、木香各10g，砂仁5g，生苡仁45g，冬瓜仁（打）60g，泽泻15g，肉桂10g，茯苓30g，炙草10g，生姜10片，大枣10枚。服5剂后，胸透，积液吸收而愈（48页）。按 此属外寒内饮，阴邪窃居阳位，先予加味小青龙汤宣化上焦，后拟瓜蒌薤白桂枝汤合千金苇茎汤、丹参饮合方，活血行气振胸阳而化饮。结核性心包炎、心包积液 胡某，女，22岁。初诊：山西医二院诊为结核性心包炎、心包积液，II度房室传导阻滞。已用抗痨
9、、激素、利尿等法治疗3月，仍觉心前区滞闷刺痛，有时痛牵背部，觉似有一磨盘压于胸上，咳喘连声不断，面色灰滞，唇指青紫，心悸，下肢凹陷性水肿，脉弦迟搏指52分，舌暗，苔白腻。现仍觉时时恶寒，肩背沉困，周身肌肉、关节烦疼。遂拟：红参（另炖）、灵脂各10g，羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗各6g，茯苓12g，桃、杏仁各10g，薄荷3g，炙草5g，生姜3片，大枣4枚。二诊：药后全身润汗，甚觉舒适，且自得汗后，小便增多，已不咳喘，不仅外证悉除，胸际已觉开阔，脉弦迟60次/分，已无搏指之象。再拟瓜蒌薤白桂枝汤合千金華茎汤、丹参饮合方参灵散，益气活血和营，振胸阳，化瘀消痰为治。三诊：药进3剂，小便大增
10、，日夜在2000ml以上，胸际滞闷、剌痛大减，下肢肿退，紫绀已很轻微，食纳大增，脉弦缓71次7分。方已中的，守服10剂，诸症悉除（49页）。按 症由风寒外袭，失于疏解，水饮内停，渐渐深人于脏，来路既清，先拟人参败毒散扶正托邪，使深伏之邪有外达之机。1.3 腹腔积水结核性腹膜炎、腹水 梁某，男，77岁。急诊住院，主症为全身浮肿、怕冷、低烧、无汗，上腹部绞痛呕吐。B超见右肋下15x13cm之囊性肿物，白细胞19.5x109/L，血沉72mm/小时，最后诊断为结核性腹膜炎、急性胆囊炎。经急性期对症疗法，1周后出现腹水，抽水2次，旋抽旋肿。病危出院邀诊。刻诊大腹膨隆，脐凸胸平，喉间痰鸣，咳喘胀急，不能
11、平卧。下肢烂肿如泥，脚膝冰冷。面色灰暗，两目无神，心悸，神疲嗜睡，不食、不渴，尿少、全身不时颤动。患病35日，始终憎寒无汗。舌红如柿，无苔而干，舌中裂纹纵横，脉促细，132次/分。拟助阳解表泻浊为治：麻黄15g，附子30g，细辛、红参（另炖）各15g，油桂（后下）10g，茯苓、白芍各45g，白术30g，生姜45g，加冷水1500ml，文火煮取600m1。3次分服，3小时1次，得汗则止，不必尽剂。二诊：四肢回温，腹胀略松，知饥思食，已可起坐。仍憎寒无汗，欲厚衣被。目珠、胸腹发黄，黄色灰暗，尿黄量微，脉沉细，92次/分，已无促象，舌色依旧。表气闭阻日久，寒湿不化，发为黄疸。药随症变，原方合茵陈五苓
12、散，温阳泻浊，扶正气以开表闭，2剂。煎服法同上，得汗去麻黄。三诊：得畅汗，上闭一开，下窍立通，尿量大增，从昨夜23时至今晨8时，尿量约300ml以上，腹水消去大半，黄疸退淡。以下治肿物从略（58页）。按 患者年近八旬，肾气已衰，初病憎寒发热无汗，正虚无力鼓邪外透，兼见呕吐腹水。乃少阴（肾）虚寒为本，兼见太阳表寒实，渐传太阴（肺、脾）里虚寒证，肺、脾、肾二脏俱病。拟麻附细汤温肾助阳解表为先，开太阳之表，宣肺闭而通水道，合真武汤温阳泻浊，益火之原，以消阴翳，加人参助元气，加油桂以蒸动下焦气化。肝硬化腹水 陈某，女，60岁。患肝硬化7年，重度腹水，肚大如瓮，青筋外露，畏寒不渴，下肢烂肿，胸背四肢布满
13、蜘蛛痣，面黧黑，肌肤甲错，便燥如羊粪球，三五日一行。左天枢压痛甚著，脉沉弦，舌淡胖有齿痕，舌尖、舌左边瘀斑成片。予真武汤加红参、灵脂、麻黄各10克，大黄蛰虫丸2丸（包煎），温通之。一服得汗，小便日夜2000以上，下瘀泥样黑便，日二行，稍见气怯。原方去麻黄，又服10剂。腹水消尽。予肝硬培元固本散，服完痊愈（401页）。按 证属寒湿困脾，水蓄于中，久损于肾，蒸化无权，拟真武麻灵蛰虫丸温阳泻浊开表、醒脾消癥。肠癌肝转移腹水 许某，男，56岁。2003年8月，发现肠癌，术中发现已转移至肝，遂进一步手术切除，并作介入、化疗，配服抗癌清热解毒散结中药。今年减重54，不思食，午后发热，淅淅畏寒。8月723日
14、二次彩超对比，肝内巨块型转移癌，续有增大，且见多发胆结石，脾肿大、腹水形成，右肾囊肿。刻诊，面部嫩红鲜艳如涂油彩，两尺脉大，唇紫暗，舌淡胖。腹胀，食人胀加，一度发生子时后胸憋气促达4小时。夜寐难，气怯，语言低微。久病耗伤，太阴、少阴两本动摇，肾不纳气，元阳浮越堪虑。处方：漂海藻250g，金钱草120g，加水3500ml，文火煮取3000ml，代水煎下药：制附子100g，干姜90g；白术90g，红参（捣碎）90g，炙草120g，砂仁30g，龟板（捣碎）10g，油桂（冲）6g，麻黄5g，细辛（后一刻）45g，清全蝎12只，大蜈蚣12条，车前子（包）10g，茯苓45g，白芥子（炒研）10g。文火煮取
15、300m1，3次分服，每次对人童便10ml。方中附子逐日叠加10克，以唇、舌微麻为度。20头三七200g，血琥珀、高丽参、鸡内金、二杠、冬虫草、藏红花各100g，沉香50g。制粉3克，日2次，热黄酒调服。以下从略。按 为今之计，所患何病已无关紧要，法宜救太阳以保少阴，少佐消积，七补三攻，扶正为主。拟麻辛附桂理中汤合潜阳丹止痉散加味。宫颈癌腹水 郭某，女，50岁。1980年12月13日初诊，病程1年半，曾在省肿瘤医院住院8个月，放疗配服中药，渐延全身浮肿，腹水而出院。体重下降20公斤，现体重37.5公斤，骨瘦如柴，一身大肉尽脱。纳呆，日进食不足4两。出血淋漓不断，少腹胀痛如锥剌，黄赤相杂之秽臭带
16、特多，日用卫生纸一包。舌淡而干，舌中裂纹，中心有5分硬币大之无苔区。当以抑木扶，醒脾救胃为先：生芪45g，当归、红参（另炖久灵脂、柴胡、棉子炭、白芍各15g，炒麦芽60g，炒谷芽30g，曲楂炭、姜炭各10g，焦白术、茯苓、生苡仁、猪苓各30g，泽泻18g，油桂5g，炙草10g，鲜生姜10片，大枣10枚。二诊：服上方10剂，不仅食纳大增，日可进食斤许，且舌上裂缝弥合，浮肿、腹水基本消退。出血大减，带下亦减，已不用卫生纸。半月之间，前后判若两人。以下从略。（357页）按 证属脾胃大伤，中气下陷，脾不统血，气不摄血重症。当下病治上，从重建脾胃元气人手，以补中益气汤合五苓散益气健脾利水，参灵散、炒二芽益气醒脾化瘀，姜炭、三仙炭温脾统血。1.4 膝关节积液膝关节积液 刘某，男，76岁。初诊：60岁时深秋涉水过河，寒湿人骨，患双膝关节肿痛达16年。近日外感引发宿疾，双膝关节肿痛积液50天。用风湿宁1号
