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1、糖尿病患者生存质量特异性量表填表说明:为了全面评价糖尿病患者的健康状况（比如身体,心理健康以及 时性社会关系，周围环境等方面的良好适应状态），为了评价医疗措施（如健康教 育的效果,药物治疗的效果等）对患者健康状况的影响，我们用世界卫生组织（WHO） 对健康的评价方法设计了糖尿患者特异的生存质量调查表表里的每个问题都询 问的是患者自己的亲身感受，如问题总的来讲，糖尿病对你的健康损害有多大 它下面有5个按等级排列的候选项目根本没损害有点损害有损害（中度）很损害 极度损害，如果您认为糖尿病对您健康损害极大，就在极度损害下的5处打 V，如果您认为它有点损害就在有点损害下的2处打丁注意：所有问题都只针对
2、最近两周您的感受.感谢您的配合与支持！一，糖尿病对生理功能的影响总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大根本没损害有点损害有损害（中度）很损害极度损害您经常 有皮肤瘙痒，肢体麻木,疼痛等身体不舒适的感觉吗根本没有偶尔有有 （约一半时间）经常有总是有身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰根本没干扰有点干扰有干扰（中度）很干扰极大干扰Dl 您 是否感觉看东西越来越困难根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有2视力的下降对您的日常生活有多大影响根本没影响有点影响有影响（中度）很大影响极大影响您是 否感觉听清别人讲话越来越困难根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有听力的下降对您的日常生活有多大的影响根
3、本没影响有点影响有影响（中度）很大影响极大影响您是 否常感到胸痛，胸闷和心悸根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有您是否感到皮肤和脚很容易感染根本不偶尔有有（约一半时间）经常有总是有皮肤和脚的感染对您的生活有多大影晌根本没影响有点影响有影响（中度）很影响极影响您是否觉得对外界事物的反应能力下降了根本没下降有点下降下降了（中度）下降很大下降极大您是 否总感觉饥饿根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有二，心理/精神维度糖尿病经常给您的Ft常生活带来麻烦和不便了吗根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有您是否经常想糖尿病对您意味着什么根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有您是否担忧您会
4、突然死掉根本不担忧偶尔担忧担忧（约一半时间）经常担忧总是担忧 饮食控制是否使您感到烦恼根本没烦恼偶尔烦恼烦恼（约一半时间）经常烦恼总是烦恼 定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗根本不感到麻烦偶尔感到麻烦感到麻烦（约一半时间）经常感到麻 烦总是感到麻烦您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有您对您目前的治疗效果满意吗极满意很满意满意（中度）很不满意极不满意您是否相信您能战胜疾病的困扰根本不相信有点相信相信（中度）很相信极相信三，社会关系维度D3G3总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否损害7根本没损害有点损害有损害（中度）很大损害极度损害D3F1您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有 1）3F2糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗根本没影响有点影响有影响（中度）很大影响极大影响D3F3您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验，问题和知识吗 根本不交流偶尔有有（约一半时间）经常有思是有 四，治疗维度D4F1您服药后是否有过敏，恶心等药物不良反应吗 根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有D4F2您是否有心悸，头晕和出虚汗等低血糖反应吗 根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有D4F3饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制 根本没限制有点限制有限制（中度）很受限制极受限制
