《南昌市医疗保障事业发展“十四五”规划 .docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《南昌市医疗保障事业发展“十四五”规划 .docx（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、南昌市医疗保障事业发展“十四五”规划2021年9月目录第一章 规划背景和总体目标一、现实基础二、发展形势三、指导思想四、基本原则五、总体目标第二章 完善医保公平保障机制一、全面做实基本医保市级统筹二、健全基本医保可持续筹资制度三、完善基本医保待遇保障机制四、完善应急救治费用保障机制第三章 健全多层次医疗保障制度体系一、完善基本医保制度二、提升重特大疾病保障能力三、提升医疗救助效率和精准度四、稳步建立长期护理保险制度五、鼓励商业健康保险发展六、促进多层次医疗保障制度衔接第四章 协同推进医药服务供给侧改革 5一、推进医保支付方式改革二、深化药品耗材集中采购改革三、推动医药服务供给质量提升第五章 优
2、化医保公共服务供给一、推进“智慧医保”基础建设二、推进医保公共服务数字化三、推进医疗保障信息化建设四、完善医保经办服务体系第六章 加快医保支撑体系建设一、推进医疗保障法治建设二、完善医保基金绩效管理三、推动医疗保障标准化建设四、健全医保基金监管体制机制第七章 保障措施一、加强党的全面领导二、加强人才队伍建设三、加强部门协同联动四、营造良好舆论氛围五、加强规划监测评估南昌市医疗保障事业发展“十四五”规划(2021年9月)为深入贯彻中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见、中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见,推动我市医疗保障事业高质量发展,依据江西省全民医疗保障发展
3、“十四五”规划纲要和南昌市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要,制定本规划。本规划是我市医疗保障领域独立编制的第一个五年规划,是政府发展全民医疗保障事业的重要依据。第一章 规划背景和总体目标一、现实基础“十三五”以来,在市委、市政府的坚强领导下,我市已经初步建立起与经济社会发展水平相适应、覆盖城乡各类人群、制度基本健全、待遇水平稳步增长、公共服务持续优化的医疗保障体系,人民群众的获得感不断增强,为推动“十四五”时期医疗保障事业的高质量发展打下坚实基础。全民医保基本实现。医保参保覆盖范围逐步扩大。截至2020年底,2020年全市参保人数594.8万人,其中职工医保参保人数16
4、9.6万人,居民医保参保人数425.2万人,参保率达95.1%。全市符合条件的困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率达到了100 %以上,因病致贫、因病返贫等问题得到有效缓解,基本实现了覆盖城乡各类居民的全民医保。医疗保障制度基本健全。“十三五”期间,按照“六统一”要求全面推进并逐步做实基本医保市级统筹,职工基本医疗保险和生育保险合并实施。医保扶贫成果显著,基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障线得到巩固和提高。医保重点改革持续推进,药品、医用耗材实行带量采购、医保支付方式改革扎实推进,打击欺诈骗保始终保持高压态势。医疗保障待遇稳步提升。基本医疗保险保障范围稳步扩大,“十三五”期间,在不断扩
5、大政策范围的基础上,职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销率分别达到95.1%、65.7%,门诊特定病种范围明显增加、补偿标准进一步提高;对多发病和重大疾病的保障两端发力,普惠、特惠政策并举,公平普惠的医保待遇增长机制逐步健全。公共服务持续优化。“十三五”期间,持续深化“放管服”改革,统一政务服务事项清单和办事指南、统一经办流程和服务标准、统一定点医药机构管理办法和协议文本,简化异地安置就医办理、转外就医、生育保险(已合并)等经办环节;实现“不见面”服务,经办服务与群众需求向“零距离”推进,在现有医保移动支付基础上,正积极拓展医保电子凭证的应用场景。二、发展形势(一)发展机遇“十四五”时期是
6、中华民族伟大复兴战略全局和世界百年未有之大变局的历史交汇期,是我国迈入新发展阶段,构建新发展格局的重要时期;也是我省在高水平全面建成小康社会基础上,乘势而上开启高水平推进社会主义现代化建设的重要时期,这为我市医疗保障事业谋求高质量发展带来了新机遇。从国内来看,我国进入高质量发展阶段后,经济长期向好的基本面没有改变,以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局释放新需求,促进全体人民共同富裕被摆在更加重要的位置。党中央已经作出了全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,在着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题上提出了具体指导意见,为开启新时代医疗保障事业发展指明了方向。从我省来看,以数字经
7、济为引领的新经济快速发展为经济社会注入了新活力。“十四五”时期,我市经济发展方式也将加快转变,GDP将保持中高速增长,经济社会将继续保持平稳较快发展,能够为医疗保障事业高质量发展提供坚实物质基础。同时,随着医保各项改革的深入推进,各级医疗保障部门的管理体制和服务职能将更加完备,制约医保干事创业的体制机制障碍和政策藩篱将进一步破除;统筹推进各项工作将更加有力,医保发展空间将更加广阔。新的电子信息技术与互联互通大数据平台的广泛应用将为优化公共服务和加强监督管理提供新保障,可以为参保人提供更加方便快捷的医保服务体验。(二)面临挑战错综复杂的国际环境和影响深远的新冠肺炎疫情使得各种周期性和结构性因素相
8、互交织,医保基金收入增速明显放缓。“十四五”时期,我市人口发展将进入深度转型阶段,老龄化、高龄化速度将进一步加快,全社会的医疗和照护成本将随之上升。以慢性病发病率上升、呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化,以新经济涌现所导致的就业形态变化,以及以县域医共体建设为代表的医疗卫生资源重新布局,都对医疗保障事业发展提出新挑战。随着人民群众生活水平和收入水平的提高,健康意识持续增强,医疗服务和公共卫生服务需求加快升级,对高质量的医疗服务有更高的期待。同时,医疗科技领域创新突破加速推进,国内外新技术、新药品、新设备引进速度也在加快,“互联网+医药”服务快速发展必将给我市财政民生投入和医保基金支出带来较大压力
9、。同时,我市大量人口涌入外地就医,医保基金监管难度加大,亟需建立切实可行的异地就医医保基金监管机制。此外,不同层级、不同部门条块分割依然存在,医保、医疗、医药相关领域改革还不够协同。多层次的医疗保障体系尚未健全,医保基金管理方式没有形成常态化、精细化的管理机制;信息化标准化建设还存在短板,缺乏有效的管理手段和主体服务意识。三级医疗服务体系供给结构性失衡没有明显改善,医疗资源向中心城区大医院集中的趋势没有明显减缓,基层医保公共服务在服务范围、服务渠道、服务方式等方面亟待提升。三、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,准确把
10、握“两个大局”时代特征,坚持“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局;坚持稳中求进工作总基调,深入实施健康中国战略,彰显省会担当的时代使命,坚持以人民为中心的发展思想,把保障人民健康放在优先发展的战略位置;着力解决医疗保障发展不平衡、不充分问题,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系;坚持以数字化改革为牵引,持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化,努力为全市人民提供全方位、全周期的医疗保障,不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。四、基本原则坚持应保尽保,公平普惠。以实现人人享有基本医疗保障为目标,坚持尽力而为、量力而行,把满足全市人民的基本医疗保障需
11、求作为一切工作的出发点和落脚点。持续推动基本医疗保险应保尽保,缩小医疗保障服务和待遇标准差异,强化制度公平,筑牢底线,让广大群众更好地享受到医疗保障待遇。坚持稳健持续,防范风险。完善医保筹资和待遇调整机制,均衡政府、单位和个人缴费责任,加强统筹共济。加强医疗保障基金预算管理,开展中长期精算,防范系统性风险,确保基金安全可持续。要坚持预防为主,惩戒在后,引导相关主体合理、合规、合法使用医疗保障基金。坚持治理创新,数字赋能。提高医保治理社会化、法治化、标准化和智能化水平,树立改革意识、数字思维,主动融入全省医保数字化改革,将数字化技术、数字化思维融入“智慧医保”建设和全省医疗保障事业发展各方面和全
12、过程,将医保数字化改革优势转化为强大治理效能。坚持协同高效、共治共享。坚持政府、市场、社会协同发力,促进多层次医疗保障有序衔接。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革,加快建立健全部门协同机制,加强政策和管理协同,构建共建、共治、共享医保治理格局。五、总体目标“十四五”时期,我市医疗保障事业发展的总体目标是实现多层次医疗保障制度体系的成熟定型。结合中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见,综合考虑我市经济社会发展和医疗保障发展条件,坚持问题导向和目标导向相结合,紧紧围绕全市医保事业高质量发展走在全省前列的定位,我市“十四五”时期医疗保障事业发展努力实现以下主要目标:基本医疗
13、保障更加公平统一。全市户籍人口基本医疗保险参保率稳定在95%以上,参保缴费政策逐步健全,参保人员、用人单位和政府各方筹资责任更加对等均衡;待遇保障机制和家庭共济机制更加公平适度,保障范围和标准与经济发展水平更加适应,有效助力人民群众共同富裕。医保基金使用更加安全高效。医保基金监管制度体系更加严密有力,基金监管源头治理更加深入,智能监管全面推广,医保信用体系建设全面推进;医疗保障信息平台安全运行,数据安全管理持续强化,基金长效监管机制全面形成。医保基金绩效评价覆盖全市,医保基金战略购买作用更加凸显。医疗保障制度运行更加可持续。市级统筹全面做实,医疗保障制度碎片化问题得到实质性解决,大病和慢性病保
14、障水平显著提升,长期护理保险制度稳步推进。医疗救助筹资水平显著提高,各类保障机制有效衔接,多层次医疗保障体系更加健全。医保公共服务更加优质便捷。信息化建设全面加强,医保治理的智能化、数字化水平显著提升,医保电子凭证普遍推广应用,线下与线上业务共同发展,传统与智能服务融合并存,规范流程与高效办理高度统一,医保关系转移接续、异地就医直接结算更加便捷,公立医院满意度全面提升。专栏1“十四五”时期主要指标与预期指标指 标2020年基数2025年目标属性1.基本医疗保险参保覆盖率95.1%稳定在95%以上约束性2.职工医保政策范围内住院报销比例80%稳定在80%以上约束性3.居民医保政策范围内住院报销比
15、例65.7%70%以上约束性4.重点救助对象门诊慢特病和住院救助比例70%及以上稳定在70%及以上预期性5.住院费用按病组分值付费覆盖面除一级医疗机构其余都完成100%预期性6.住院费用异地直接结算率72.8%80%预期性7.医疗保障政务服务满意率100%100%预期性8.医疗保障政务服务事项线上可办率43%50%以上预期性9.医疗保障政务服务事项窗口可办率86%100%预期性10.电子医保凭证使用率暂未投入使用50%以上预期性第二章 完善医保公平保障机制一、全面做实基本医保市级统筹全面做实基本医疗保险市级统筹工作,稳妥推进全市医疗保障部门垂直管理。从2021年起,在全市逐步高质量实施以“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为标准的基本医疗保险市级统筹制度,提高基本医疗保险互助共济能力。市级统筹重点在于基金统收统支方面,明确基金统一征缴、统一拨付,基金年度预算草案、决算草案由市级部门统一编制和上报。明确基金财务核算的规定,严格规范基金收支内容、标准和范围,建立健全医保、财政、税务、银行之间的对账机制,强化预算执行与考核。统一基金收支管理。按照“收支两条线”管理办法,明确基金征收主体,明
