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1、缺血性脑卒中筛查及防控指导标准征求意见稿第一局部： 缺血性脑卒中筛查标准一、缺血性脑卒中筛查要求一 缺血性脑卒中相关危险因素l 高血压或者正在服用降压药物l 高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物l 糖尿病l 心房纤维性颤抖或有其它的心脏疾病l 呼吸睡眠暂停l 直系亲属中有过卒中或心脏病史父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女l 吸烟l 大量饮酒l 缺乏体育运动，每周不能坚持做3次每次至少2030分钟l 膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多l 肥胖l 年龄超过岁l 男性l 牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落l 缺血性眼病史l 突发性耳聋具有以上危险因素中的项以上，建议接受脑卒中筛查。二筛查内容包括患者既往心
2、脑血管病史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查TCD等，具体见 附件1病例报告表CRF。三筛查流程颈动脉筛查路径：转下页 卒中高危人群及缺血性卒中/TIA患者颈部血管听诊、颈部血管超声填写颈动脉筛查记录单-附件2、血生化全套、神经系统查体。缺血性卒中/TIA患者：加做TCD填写TCD记录表-附件3完善CRF表录入数据库填写CRF表考前须知:根据病情需要增加必要检查如：超声心动、MRI、MRA、CTA、DSA等。颈部血管听诊考前须知：1. 选用钟型听诊器；2. 准确的体表标志；3. 注意杂音的最强部位和杂音性质；4. 适当加压注意杂音变化。二、超声筛查一颈动脉、椎动脉及锁骨
3、下动脉多普勒超声检查1、目的：颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。1) 评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息，血管走行是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压。2) 评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致血管结构及血流动力学的变化。如有无内-中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的分级。3) 评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、剩余狭窄及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息。4) 超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评估。5) 评价锁骨下动脉窃血综合征。6)
4、 评价颈部血管的先天性发育不良。2、适应证1) 正常人群或脑血管病高危人群高血压、糖尿病、高脂血症等的筛查；2) 对脑卒中、短暂性脑缺血发作TIA、可逆性神经功能缺陷RIND、黑朦等神经系统病症的病人进行评价；3) 对无病症性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；4) 对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；5) 对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；6) 对不能接受脑血管造影DSA的患者，颈动脉超声检查是首选方法；7) 对颈部搏动性肿块、疑心或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。3、禁忌证和局限性颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时存在一定的
5、局限性:1) 重症脑血管病；2) 不合作患者及不能耐受检查者；3) 颈部术后伤口敷料等影响超声检测。4、仪器设备彩色多普勒超声仪。常规采用512MHz线阵探头。局部患者颈动脉分叉位置高、血管位置较深、体型肥胖或颈部短粗，必要时可用25MHz凸阵探头或58MHz小凸阵探头或23.5MHz扇形相控阵探头。术中超声采用510MHz或更高频率的线阵探头。5、检查前准备颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉超声检查前一般无需特殊准备。检查前应询问病史，如患者有无神经系统病症、脑缺血及颈动脉疾病的相关临床病症、颈动脉支架或内膜剥脱术病史以及既往相关的影像学检查资料。6、检查技术及诊断标准1) 颈动脉超声检查步骤：正常
6、颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的超声检查： 采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面，右侧自无名动脉分叉处、左侧从主动脉弓起始处开始，连续观察颈总动脉近、中、远段、颈内外动脉分叉处、颈内动脉近、中、远段、颈外动脉主干及分支。 观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三层结构，包括内膜、中膜、外膜，测量内中膜厚度IMT。 纵切面分别在颈内、外动脉水平上下方11.5cm范围内测量颈总动脉远段分叉下方、颈总动脉球部分叉部、颈内动脉近段分叉上方直径、动脉内-中膜厚度IMT；观察有无动脉硬化斑块。 采用彩色多普勒血流显像CDFI观察上述动脉血流充盈状态。 采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉近段、远段、颈动脉
7、球部、颈内动脉近段、远段、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉(或狭窄远端颈内动脉)流速比值，分析血流频谱特征并鉴别颈内、外动脉表1表1 颈内、外动脉的鉴别颈内动脉颈外动脉内 径较粗较细解剖特征无分支多个分支检测位置后外侧前内侧频谱形态低阻力型高阻力型颞浅动脉叩击试验无变化传导震颤性血流波形2) 椎动脉的超声检查步骤 椎动脉的检测应包括颈段V1段、椎间段V2段、枕段V3段，观察椎动脉的灰阶图像，测量V1段特别是开口处、V2段C2C6血管直径。 以CDFI或能量多普勒显像观察椎动脉从V1V3全程血流充盈状态及走形。 以脉冲多普勒超声检测V1、V2、V3血流频谱及测量V1、V2
8、的峰值及舒张末期流速。3) 锁骨下动脉的超声检查步骤 以灰阶显像从无名动脉上行或从颈总动脉下行观察左、右侧锁骨下动脉血管结构，测量相关血管内径。 以CDFI观察锁骨下动脉血流充盈情况。 以脉冲多普勒超声检测锁骨下动脉的血流频谱，测量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血管狭窄时要注意鉴别狭窄的位置与椎动脉开口位置的关系。4) 颈动脉狭窄诊断标准 IMT及斑块的界定 颈动脉内-中膜厚度1.0mm为内膜增厚，局限性内-中膜厚度1.5mm定义为斑块。 斑块的评价根据斑块声学特征：均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块；不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。根据斑块形态学特征：规那么型：如扁平斑块
9、，基底较宽，外表纤维帽光滑，回声均匀，形态规那么；不规那么型：如溃疡斑块，外表不光滑，局部血流充盈缺损，形成 “火山口征。目前国际采用的颈动脉狭窄标准是2003美国放射年会超声会议公布的标准表2。 表2 颈动脉狭窄超声评价标准狭窄程度PSVcm/sEDVcm/sPSVICA/PSVCCA正常或50%125402.050%69%125, 23040, 1002.0, 4.070%99%2301004.0闭塞无血流信号无血流信号无血流信号5) 常见颈部动脉狭窄和闭塞性病变 颈内动脉狭窄、闭塞检测确定动脉硬化斑块病变的位置、形态、大小、回声特性；采用灰阶超声测量病变血管剩余及原始管径及面积。测量狭窄
10、近段、狭窄段、狭窄远段通常距狭窄段34cm处最低血流速度为取值结果的峰值、舒张末期血流速度，计算狭窄段/狭窄近段或远段比值。同侧颈外动脉峰值、舒张末期血流速度与管径的测量。鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或狭窄。 椎动脉狭窄和闭塞狭窄程度分类：椎动脉狭窄目前国内外尚无统一的评价标准，表3为参考标准：表3 椎动脉起始段狭窄评价标准狭窄程度PSVcm/sEDVcm/sPSV起始段/PSV椎间隙段正常或50%170342.550%69%170, 20034, 602.5, 4.170%99%200604.1闭塞无血流信号无血流信号无血流信号闭塞分类： A、全程闭塞 B、节段闭塞 C、颅内段闭塞 锁骨下动
11、脉狭窄和闭塞狭窄与窃血程度分类：A: 狭窄小于50% 局部血流速度稍高于健侧，但频谱形态正常。当狭窄率接近50%时，患侧椎动脉收缩期加速度时间相对延长，收缩峰出现小切迹频谱特征，为隐匿型窃血级窃血。B: 狭窄50%69% 狭窄段血流速度高于健侧，频谱改变。同侧椎动脉表现为收缩期达峰时间延长，伴切迹加深或收缩期逆转的低速血流信号，出现不典型振荡型血流频谱，为局部型窃血级窃血。健侧椎动脉血流速度相对升高。C: 狭窄70%99% 一般情况下狭窄程度90%时，狭窄段血流速度明显升高，频谱改变。患侧椎动脉出现典型的振荡型血流频谱，同样可以确定为局部型窃血。当狭窄90%时，患侧椎动脉以逆转的正向血流信号为
12、主，舒张期负向血流信号微弱，接近完全型窃血。D: 锁骨下动脉闭塞或狭窄90%开口处 血管腔内充填均质或不均质回声斑块或血栓，观察不到清晰的血流信号或血流信号消失，开口以远探及低速低阻力类似颅内动脉血流信号。患侧椎动脉血流方向完全逆转，为完全型窃血级窃血。7、 操作考前须知注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波等。多普勒超声检测血流速度时一定要注意声束与血流之间的角度60。注意重度狭窄与闭塞的鉴别。对于重度狭窄或可疑闭塞的血管病变，可采用能量多普勒超声检测微弱血流信号。8、报告根本内容和要求应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三局部，前两者为必须内容。以颈动脉粥样硬化
13、为例具体阐述如下：超声描述：常规超声描述：应包括病变的位置、大小、范围、数量如内-中膜厚度、斑块等、病变程度有无狭窄；狭窄程度；有无闭塞及侧支循环情况及相关信息。超声诊断：包括定位、定性、定量狭窄程度、诊断结论。二经颅多普勒超声TCD常规筛查1、目的：通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评估脑血管功能及病变；通过血流方向的变化判断颅内外动脉侧支循环的开放。2、适应证动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测。3、禁忌证和局限性TCD常规检测通常无禁忌证。但是在经眼眶探测时必须减低探头发射功率采用功率5%1
14、0%，当患者出现以下情况时，检查存在一定的局限性：患者意识不清晰，不配合；检测声窗穿透不良，影响检测结果准确性。4、仪器设备超声仪：TCD检查采用的超声仪应配备1.6 MHz或2 MHz脉冲波探头，具有多普勒频谱分析功能。检查床：普通诊查床。5、检查前准备TCD检查前一般无需特殊准备，但要告知受检者上午检查者应注意正常进餐，适量饮水，以减少血液黏度升高导致的脑血流速度的减低，影响检测结果的准确性。超声检查前应简略询问相关病史及危险因素。相关信息：既往是否接受过同类检查及结果。高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟或戒烟等病史或相关危险因素的时间及用药类型。脑缺血病变的相关病症及体征。与脑血管病变相关的其他影像学检查结果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像图片资料。是否进行过脑动脉介入治疗和相关用药及治疗后时间、影像资料。仪器的调整：调整好检测的角度仪器预设置多普勒角度30、深度、取样容积的大小、多普勒频谱信号噪音比、滤波的大小、音频信号的强度、血流速度的量程等。6、检查技术1检测部位及检测动脉 颞窗：分前、中、后三个声窗，通常后窗是检测大脑半球动脉的最正确选择，易于声波穿透颅骨及多普勒探头检测角度的调整。通过颞窗分
