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1、我国急诊医疗服务体系(EMSS)，是院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的模式。院前急救的技术指标有：（问答题）(1) 院前急救的时间：1.急救反应时间，5-10分钟 2.现场抢救时间 3.转运时间(2) 院前急救的效果(3) 院前急救的需求急诊科（ED）是医院急症、创伤诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊医学是一门临床医学专业、二级学科。急诊医学专业特点：1. 危重复杂性2. 时限急迫性3. 病机可逆性4. 综合相关性5. 处置简捷性昏迷(coma)是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病
2、理状态。觉醒程度的分类及临床表现嗜睡：持续处于睡眠状态，但能被痛觉及其他刺激或语言唤醒，能做出适当的运动和言语反应。 觉醒状态维持时间较短，刺激停止时不久转入嗜睡状态。有时烦躁不安或动作减少。昏睡：介于嗜睡和昏迷之间，觉醒功能严重受损，较强烈的刺激可以唤醒，无自主语言或语言 含混。对指令反应不正确，当外界刺激停止时，立即转入昏睡。自发性言语较少见，常 可见到自发性肢体运动，对痛觉刺激呈现防御性回避动作。昏迷： 浅昏迷:对强烈的痛觉刺激仅能引起肢体简单防御性动作，但对外界较强刺激无反应。 自发性言语及随意运动消失。脑干生理反射（瞳孔对光反射、角膜反射及压眶反 应）存在或反射迟钝，生理反射正常、减
3、弱或消失，可有病理反射。生命体征平 稳或不稳定。 深昏迷：所有反射（脑干反射、浅反射、深反射及病理反射）均消失，生命体征不稳定， 自主呼吸，但节律可不规律，多伴有通气不足。昏迷患者的体格检查（1） 皮肤黏膜：观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等。（2） 全身检查：头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢检查（3） 特殊检查：昏迷患者应特别注意1.神经系统检查：瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查2.眼底检查3.有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等。昏迷患者的辅助检查1. 实验室检查：血、尿常规，电解质、血糖、血氨、肝功、肾功等生化检查，血气分析等。2. 脑
4、脊液检查3. 相关检查：脑电图、脑血流图、头部CT、MRI、DSA格拉斯哥昏迷量表（GCS）是目前临床上最常用的一种判定昏迷的方法，主要根据患者的言语反应、眼球活动、及肢体运动反应三项内容将昏迷程度由轻到重分为四级。正常15分，轻昏迷1412，中昏迷119，重度昏迷8分以下，74分者预后极差，3分以下者多不能生存。脑死亡判断标准：自主呼吸停止；不可逆性深昏迷；脑干神经反射消失；瞳孔扩大或固定；脑电波消失；脑血液循环完全消失。呼吸困难(dyspnea)是一种严重的临床症状，患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上呼吸费力，呼吸机和辅助呼吸肌均参与呼吸运动，通气增加，表现为呼吸频率、节律、深
5、浅度、呼吸型、呼气相和吸气相比等有不同程度异常改变的状态。呼吸困难病因分类1. 肺源性呼吸困难2. 心源性呼吸困难3. 中毒性呼吸困难4. 神经精神性呼吸困难5. 其他原因引起的呼吸困难支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道变性炎症和气道高反应性为特征的疾病。 重度或危重哮喘发作是指患者经吸氧和药物治疗病情继续恶化，呼吸困难加重、氧合指数下降，心率120/分，说话只言片语或不能说话，焦虑不安，可出现嗜睡等意识障碍，PaCO2由低于正常转为正常，甚至45mmHG。急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变
6、引起的心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合症。急性左心衰临床特点：（1） 症状 1.呼吸困难：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿 2.交感神经兴奋表现伴有周围血管收缩，动脉压升高，心率加快，面色苍白，四肢湿冷， 冷汗。（2） 体征 双肺湿罗音和（或）哮鸣音，心尖舒张期奔马律、P2亢进、心率增快，交替脉。（3） 辅助检查 1.心电图 2.胸片 3.超声心动图 4.无创或有创血流动力学检测 吗啡对急性左心衰治疗极为有效，可减轻疼痛和焦虑，减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，降低心脏负荷，降低心脏需氧量。吗啡可能导致呼吸系统呼吸抑制或低血压，伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部
7、疾病时禁用吗啡。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒，甚至导管头端引起的肺血管阻断。临床类型：1. 猝死型 2. 急性肺源性心脏病3. 急性心源性休克4. 肺梗死5. 不可解释的“呼吸困难”诊断：当患者有不能解释的呼吸困难、胸痛、恐惧、烦躁、咳嗽、突然发生和加重的充血性心衰，且查体呼吸频率超过20次/分，心率100次/分以上，固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂，或有室上性心律失常、局部湿罗音及哮鸣音时应高度怀疑肺栓塞。血浆D-二聚体，含量
8、500ug/L时，可基本排除肺栓塞。肺动脉造影，使目前诊断急性肺栓塞最准确的方法。急性中毒是指短时间内吸收大量毒物导致躯体损害，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，如不及时治疗常危及生命。中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生的全身性损害，分为急性中毒和慢性中毒两类。瞳孔缩小 有机磷类、阿片类、镇静催眠药及氨基甲酸酯类瞳孔扩大 阿托品、莨菪碱、甲醇、乙醇、大麻、苯、氰化物等中毒急诊处理治疗原则：1. 立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触2. 检查并稳定生命体征3. 迅速清除体内已被吸收或尚未被吸收的毒素4. 尽快使用特效解毒药5. 对症支持治疗洗胃（gastric
9、 lavage）一般在6h内洗胃效果最好即使超过6h，由于部分毒物仍残留体内，多数情况下仍需洗胃吞服腐蚀性毒物的患者，洗胃可引起消化道穿孔，一般不宜使用对昏迷、惊厥患者洗胃时应注意呼吸道保护，避免误吸有机磷杀虫药中毒主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。吸收后迅速分布于全身各器官，肝脏浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑内最少。主要在肝脏代谢，进行多种形式的生物转化。代谢产物主要通过肾脏排泄，少量经肺排出，48h后可完全排尽，体内一般无蓄积。临床表现：1. 急性中毒： （1）毒蕈碱样症状（M样症状）：副交感神经末梢兴奋平滑肌痉挛和腺体分泌增加。 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、多汗
10、、全身湿冷、流泪、流涎、心率减 慢、瞳孔缩小（针尖样瞳孔）、气道分泌物增加、支气管痉挛等严重者肺水肿。 （2）烟碱样症状（N样症状）：颜面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至强 直性痉挛。后期肌力减退和瘫痪，严重时呼吸肌麻痹，周围性呼吸衰竭。 （3)中枢神经系统表现：头晕头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。2. 反跳： 是指急性有机磷中毒，特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数天至一周后病情突然急剧恶化，再次出现胆碱能危象，甚至昏迷、肺水肿或突然死亡。3. 迟发性多发性神经病 中毒症状消失后23周发生感觉型和运动型多发性神经病变4. 中间
11、型综合症（IMS） 指急性有机磷中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。常发生于急性中毒后14日。实验室检查：1. 血胆碱酯酶活力测定 诊断中毒的特异性指标，判断中毒程度轻重，评估疗效及预后2. 尿中有机磷杀虫药成分分解产物测试中毒分级：1. 轻度：M症状为主，胆碱酯酶活力为5070（正常人100）2. 中度：M症状加重，出现N症状，胆碱酯酶活力为30503. 重度：除M、N症状，合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷，胆碱酯酶活力30急诊处理：一、 清除毒物1.脱离现场，脱去衣物，肥皂水清洗污染的皮肤、毛发、指甲。2.洗胃 清水、2碳酸氢钠、1：5000高锰酸钾 敌百虫中毒禁用碳酸氢钠
12、，对硫磷中毒禁用高锰酸钾3. 导泻 硫酸镁4. 血液净化治疗 血液灌流或血液灌流加血液透析 中毒后14d内进行，每天一次，每次23小时二、 特效解毒药1.原则 早期 足量 联合 重复用药2.胆碱酯酶复活剂 氯解磷定（PAMCl）碘解磷定（解磷定，PAM）3.抗胆碱药 （1）阿托品（atropine）阻断M受体不能阻断N受体 阿托品化（atropinization）瞳孔较之前扩大，口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、 肺湿罗音消失。逐步减少阿托品用量。 阿托品中毒 瞳孔明显扩大，神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷及尿潴留。立 即停用阿托品，酌情给予毛果芸香碱，必要时血液净化治疗。 （2）盐酸戊
13、乙奎醚 新型抗胆碱药，拮抗中枢和外周M、N受体 也要求达到阿托品化，其判定标准玉阿托品治疗时相似，但心率增 快不作为判断标准之一。三、 对症治疗 维护心、脑、肺等生命器官功能1.呼吸通畅 氧疗 机械通气2.肺水肿时阿托品治疗为主3.休克者给予血管活性药物4.脑水肿甘露醇糖皮质激素脱水5.抗心律失常6.病情危重血液净化治疗7.重度中毒留院观察37d防复发氨基酸甲酯类杀虫药，毒理与有机磷杀虫药相似，可直接抑制乙酰胆碱酯酶，在体内易水解失活，胆碱酯酶活性常在24小时后自行恢复。解毒疗法：阿托品，忌用胆碱酯酶复活剂休克（shock)是由各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环
14、灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合症。分类：1. 低血容量性休克2. 心源性休克3. 感染性休克4. 过敏性休克5. 神经源性休克分期：1. 休克代偿期：精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心动过速、换气过度等。血压可骤降， 也可略降，甚至正常或轻度升高，脉压缩小。尿量正常或减少。2. 休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、神志不清甚至昏迷，口唇发绀、冷汗、脉搏细速、血压 下降、脉压更小。严重时，全身皮肤黏膜明显发绀，四肢湿冷，脉搏不清、血压 测不出，无尿，代酸等。皮肤黏膜出现瘀斑或表现为消化道出血，提示已进展至 DIC阶段。如出现进行性呼吸困难，严重低氧血症，可能并发ARDS。分级：轻度、中度、重度和极重度。休克指数 ：脉率/ 收缩压（以mmHg计算） 指数=0.5，无休克；0.51.0轻度；1.01.5中度；
