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1、重点讲授 海量试题 智能评估 在线答疑http:/第5单元 肺 炎一、概述（20002008）肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症。1按病因分类（2003、 2008）细菌性肺炎：细菌性肺炎是最常见的肺炎，占80。病毒性肺炎：常见腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS冠状病毒肺炎等。支原体肺炎：由肺炎支原体引起。真菌性肺炎：由白色念珠菌、曲菌、放线菌引起。其他病原体引起的肺炎：如立克次体、衣原体、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、血吸虫）性肺炎。非感染性肺炎：如放射性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎。2按解剖分类大叶性肺炎：致病菌多为肺炎链球菌，病变累及部分
2、或整个肺叶、肺段，典型者表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。小叶性（支气管性）肺炎：病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌。常继发于上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、长期卧床者，无肺实变征，下叶常受累。肺间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，最常见的病原体为支原体。3按发生环境分类社区获得性肺炎（CAP）：是指院外所患感染性肺实质炎症；最常见的病原体为肺炎链球菌。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎病人，对大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等抗生素敏感，而老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、内酰胺类、内酸胺酶抑制药和喹诺酮类，可联合大环内
3、酯类或氨基糖苷类。医院获得性肺炎（HAP）：入院48h后在医院内（包括老年护理院、康复院）发生的肺炎或在致病病原体潜伏期后发生的肺炎，多继发于有基础疾病、免疫力低下的病人。革兰阴性杆菌为最常见的致病菌，常为混合感染，耐药菌株多见；临床表现、实验室和影像学所见均不典型；医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、内酰胺类、内酰胺酶抑制药、喹诺酮类或碳青霉素类，重症者可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的内酰胺类、广谱青霉素、内酰胺酶抑制药、碳青霉素类的任何一种，必要时可联合万古霉素。4鉴别诊断（2001、 2004、 2007、 2008）需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿等鉴别；还需排除非感染性肺部疾病
4、，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血栓栓塞症、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。历年考点串讲20002009年共考过11题，其中致病菌6题，临床表现1题，诊断及鉴别诊断2题，病因分类和治疗各1题。为A1、A2及A34型题，出是重点在各类肺炎可能的致病菌，要重点掌握。其次是诊断及鉴别诊断，一般结合临床表现等综合考察。对各类肺炎选用抗菌药物的原则要有了解。肺炎为每年必考，题量在13题。常考的细节有：1肺炎按其病因分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、其他病原体引起的肺炎以细菌性肺炎最常见。2社区获得性肺炎，最为常见的致病菌是肺炎链球菌；院内获得性感染多见于体弱、心、肺慢性疾病患者，常
5、见的致病菌是革兰阴性杆菌肺炎。3随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体革兰阴性杆菌肺炎不断增加。4青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎病人，对大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等抗生素敏感，而老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、内酰胺类、内酰胺酶抑制药和喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。5医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、内酰胺类、内酰胺酶抑制药、喹诺酮类或碳青霉素类，重症者可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的内酰胺类、广谱青霉素、内酰胺酶抑制药、碳青霉素类的任何一种，必要时可联合万古霉素。二、肺炎链球菌肺炎1病因和发病机制（200
6、0、 2002、 2003、 2004、 2005、 2006、 2007、 2008）肺炎链球菌肺炎由肺炎链球菌所引起，占社区获得性肺炎的半数。炎症可累及几个肺段或整个肺叶，肺组织结构无损坏，不引起组织坏死或空洞形成。病理上分4期，即充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。2临床表现（2001、 2002、 2003、 2004、 2005、 2006）起病急骤，常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱因及上呼吸道感染的前驱症状。临床特征为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或痰呈铁锈色。部分病人口角、鼻周可能有单纯疱疹。早期肺部无明显异常体征，可有胸膜摩擦音。肺实变时有相应的体征（叩呈浊音、语颤增强、支气管
7、呼吸音），消散期可闻及湿啰音。严重者有休克、ARDS及神经精神症状。偶有恶心呕吐、腹痛或腹泻，易误诊为急腹症。可并发脓胸、胸膜炎、脑膜炎、心包炎、关节炎、中耳炎等。3辅助检查（2000、 2004、 2006）血常规：白细胞计数增加，可达（1020） 109L，以中性粒细胞为主，可有核左移。年老或免疫功能低下者可仅有中性粒细胞百分比增加。部分病人血培养阳性。痰液检查：可见革兰阳性双球菌或链球菌；痰培养2448h可确定病原体。X线胸片：典型表现为肺段或肺叶的急性炎性实变，可有少量胸腔积液。消散期可见假空洞征（病灶吸收快慢不一）。老年病人病灶消散较慢，易出现机化性肺炎。4诊断和鉴别诊断（2000、
8、 2001、 2004、 2006、 2008）（1）诊断：根据症状、体征、X线胸片等做出初步诊断。确诊的主要依据是病原菌检测。（2）鉴别诊断：干酪性肺炎；其他病原体肺炎；周围型肺癌；胸痛需与渗出性胸膜炎、肺梗死等鉴别；下叶肺炎出现腹部症状应与胆石症、膈下脓肿、阑尾炎等鉴别。5治疗（2000、 2001、2003）首选青霉素G；青霉素过敏者，可选用喹诺酮类，还有红霉素、林可霉素等。对耐青霉素者可用喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星）、头孢噻肟或头孢曲松等药物；多重耐药菌株感染者可用万古霉素。抗菌药物标准疗程通常为14d，或在退热后3d停药或改为口服维持数日。治疗3d后体温不降或降而复升者
9、应考虑肺外感染、混合细菌感染或合并其他疾病。历年考点串讲20002009年共考25题，其中病因4题，临床表现8道，诊断及鉴别诊断8题，治疗4题，检查1道。各种题型均有涉及。出题重点在链球菌肺炎的临床表现、诊断及鉴别诊断，其次是治疗、病因和发病机制。对肺炎链球菌肺炎选用抗菌药物原则、用药方法亦应掌握。了解其有关的辅助检查。为每年必考，题量在24题。常考的细节有：1肺炎链球菌肺炎其可累及几个肺段或整个肺叶，肺组织结构无损坏，不引起组织坏死或空洞形成。2肺炎链球菌肺炎临床特征为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或痰呈铁锈色。3肺炎链球菌肺炎早期肺部无明显异常体征，可有胸膜摩擦音。肺实变时有相应的体征（叩呈
10、浊音、语颤增强、支气管呼吸音），消散期可闻及湿啰音。4严重肺炎链球菌肺炎者有休克、ARDS及神经精神症状。偶有恶心呕吐、腹痛或腹泻，易误诊为急腹症。5肺炎链球菌肺炎可并发脓胸、胸膜炎、脑膜炎、心包炎、关节炎、中耳炎等。6肺炎链球菌肺炎典型X线胸片表现为肺段或肺叶的急性炎性实变，可有少量胸腔积液。7肺炎链球菌肺炎应与干酪性肺炎、其他病原体肺炎、周围型肺癌等鉴别；伴发胸痛时需与渗出性胸膜炎、肺梗死等鉴别；下叶肺炎出现腹部症状应与胆石症、膈下脓肿、阑尾炎等鉴别。8肺炎链球菌肺炎首选青霉素G治疗；青霉素过敏者，可选用喹诺酮类，还有红霉素、林可霉素等。对耐青霉素者可用喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔
11、沙星）、头孢噻肟或头孢曲松等药物；多重耐药菌株感染者可用万古霉素。9典型病例一：男性，30岁，因发热、右侧胸痛、咳嗽3d入院。3d来每日体温最低为392，最高398。入院后体温395 ，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。最可能的诊断是大叶性肺炎。10典型病例二：男性，20岁，因受凉后寒战、发热、咳嗽、咳痰伴右胸痛6d就诊。查体：体温393、 脉搏100min、呼吸24min。右下肺可闻及管状呼吸音。白细胞123 109L、中性95。该患者最可能的诊断是肺炎球菌肺炎。三、葡萄球菌肺炎1病因与发病机制 葡萄球菌为革兰阳性球菌，致病物质为毒素和酶。金黄色葡萄球菌血浆凝固酶阳性，致病力强。感染途径为经呼吸道
12、吸入、皮肤感染灶细菌经血循环至肺部。经呼吸道吸入者常呈大片或广泛的、融合性的急性肺化脓性病变、张力性肺气囊形成气胸或脓气胸，可伴发化脓性心包炎、脑膜炎；血源性葡萄球菌感染其病理特征为多发性化脓性炎症，有单个或多个肺脓肿形成。2临床表现（2007） 临床特点是：早期体征不明显、中毒症状重、呼吸道症状重。（1）症状：起病急，寒战、高热、胸痛、脓痰量多，带血丝或呈粉红色乳状。住院内感染者起病较隐袭，老年人症状不典型。毒血症状明显：肌肉、关节酸痛，精神差，重者早期有周围循环衰竭。血源性葡萄球菌感染常有皮肤伤口、疖痈、中心静脉置管或静脉吸毒史，脓痰少量。（2）体征：早期体征不明显；肺实变体征，可有散在湿
13、啰音；气胸、脓气胸者有相应体征；血源性葡萄球菌肺炎有肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物、心脏杂音。3辅助检查、诊断（2002、2008）和鉴别诊断X线检查：特点是多样性、易变性。多样性表现为肺段或肺叶实变，小叶浸润或单个、多发肺脓肿、肺气囊腔。易变性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。有脓胸或气胸的表现。细菌学检查：细菌学检查是确诊的依据，可留痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。4治疗（2002、 2004）抗菌药物的选择：现金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率很高，应选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠，或联合氨基糖苷类
14、等。氨苄西林等与内酰胺酶抑制药组成的复方制剂，对产酶金黄色葡萄球菌亦有效。对于MRSAMRSE：应用万古霉素，还有替考拉宁、嗯唑酮类药物。早期引流：对肺外原发病灶，如疖、痈等应早期引流。历年考点串讲20002009年共考6题，临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗相关题各2题，检查1道。主要为A1、A2型题。考试重点在葡萄球菌肺炎的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等，了解有关的辅助检查。为每年的常考，题量在1题。常考的细节有：1金黄色葡萄球菌血浆凝固酶阳性，致病力强，经呼吸道吸入者其肺内常呈大片或广泛的、融合性的急性肺化脓性病变、张力性肺气囊形成气胸或脓气胸，可伴发化脓性心包炎、脑膜炎；血源性葡萄球菌感
15、染者其病理特征为多发性化脓性炎症，有单个或多个肺脓肿形成。2葡萄球菌肺炎的临床特点是早期体征不明显、中毒症状重、呼吸道症状重。3其X线胸片的特点是多样性、易变性。多样性表现为肺段或肺叶实变，小叶浸润或单个、多发肺脓肿、肺气囊腔。易变性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。4金黄色葡萄球菌现对青霉素G耐药率很高，应选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠，或联合氨基糖苷类等。氨苄西林等与内酰胺酶抑制药组成的复方制剂，对产酶金黄色葡萄球菌亦有效对于MRSAMRSE应用万古霉素，还有替考拉宁、嗯唑酮类药物。5典型病例：男性，35岁。2周前感冒后发寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25 109L，中性粒细胞090。 X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为葡萄球菌肺炎。四、肺炎克雷伯杆菌肺炎1病因、发病机制与临床表现（2000、 2001、 2004）由克雷伯杆菌导致的肺部急性炎症。多见于老年人、营养不良、慢性酒精中毒和慢
