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1、零售药店申请验收资料药店（房）年 月 日 （正面1） 筹建受理编号： 号 筹建通知编号： 张食药监（2007） 号 药品经营许可证审批表企业名称：申 请 人： 填报日期： 年 月 日受理部门：张掖市食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日（反面1）填 报 说 明1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。3、药品批发企业经所在地的地（市）及食品药品监
2、督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局，由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表三中的审核意见及核准的内容事项，报国家食品药品监督管理局备案。4、本表中一式二份（批发企业一式四份），申请换发证企业和地（市）及省级食品药品监督管理局各一份。5、本表中有*号的项为换证企业填写。6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。（正面2）表一企业名称建立（申请）日期地 址邮政编码经济性质个人独资经营方式零售电 话法人代表职 称从事药品经营管理工作年限企业负责人职 称从事药品经营管理工作年限质量负责人职 称从事药品经营管理工作年限经营范围处方药、非处方药：中药材、中成药、中药饮片、化学药
3、制剂、抗生素制剂固定资产*上年销售额*上年利税*合格证编号*发证部门*发证日期*许可证编号*发证部门*发证日期从业人员数总数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药 师主管药师药师药士其它质量管理机构总人数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药 师主管药师药师药士其它营业场所面积（平方米）（ ）仓贮面积（平方米）仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等企业基本情况（反面2）续表一所属经营单位情况名称地址经营方式经营范围销售额所提交的文件、证件、资料目录申请筹建资料1、申办药品零售企业筹建审批表2、申办药
4、品零售企业申请书3、个人简历4、质量负责人原单位解聘证明5、质量负责人的毕业证、资格证、身份证复印件6、企业名称预先核准通知书7、营业场所拟使用证明8、拟筹建药店地理位置图9、营业场所拟配备设施设备情况10、声明与保证申请验收资料11、验收申请报告12、筹建通知书复制件11、零售药店地理方位图12、药品陈列平面图13、从业人员花名册14、质量负责人及从业人员聘任文件15、药学技术人员备案表15、健康证明及上岗证16、企业主要设施、设备目录17、质量管理机构职能设置框图18、药品经营质量管理体系文件目录19、药店筹建自查报告20、筹建验收电子资料（电子报盘）（正面3）表二现场审查情况审查组人员签
5、名成员所在单位姓名（签字）审查项目组长：组员：组员：被审查企业意见企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章）审查情况经审查组依据甘肃省零售药品店验收标准现场审查，综合评定，该药店管理与制度、人员与培训、设施与设备、服务四部分得分率分别为 、 、 、 。其中关键项得分均为 以上。以上审查意见报张掖市食品药品监督管理局审核。审查组组长签字： 年 月 日（反面3）表三审 批 意 见地（市、自治州）药品监督管理局审核意见 年 月 日 （盖章）省药品监督管理局审核意见年 月 日（盖章）核准的内容、事项企业名称详细地址企业法人代表企业负责人经营方式经济性质经营范围隶属部门许可证编号许可证有效期
6、自 年 月 日至 年 月 日从业人员花名册序号姓名性别身份证号学历专业毕业院校岗位专业年限备注（正面）药学专业技术人员备案表第 号姓名性 别出生年月政治面貌民 族参加工作时 间文化程度毕业学校毕业时间工作单位工作岗位从事专业年限单位地址身份证号 码获得证书情况证书名称发证单位发证时间有效期限证书编号工作简历（反面）继续教育项目培训记录年度指定项目指导项目自修项目项目名称培训日期学分举办单位项目名称培训日期学分举办单位累计学分举办单位从业情况记录起始时间终止时间从业单位违法违规情况记载设施、设备目录序号名 称 用途地点数量状态1干湿温度计2灭火器3捉鼠器4货柜5拆零工具67891011121314
