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1、住院病历姓名：陈转 性别：女年龄：66 职业：家庭主妇民族：汉族 婚姻：已婚籍贯：广东省东莞市 住址：广东省东莞市红梅镇入院日期：20121126 记录日期：20121126病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉 反复咳嗽咳痰10年余，一周前病情加重入院。现病史 患者10年前无明显诱因开始咳嗽咳痰，呈间断性发作。1周前因天气转凉，突发左胸痛，呈钝痛，伴随呼吸困难，发热，咯血。患者长期慢性咳嗽，声音低微，持续时间长，伴咳痰，不随体位改变而缓解。痰为黄色，量少，无特殊气味。咯血的颜色由鲜红变为紫色，量少，无血块。曾多次入院，诊断为慢性支气管炎，治疗常有好转。起病后食欲不佳，大便干结，小便少而色黄
2、，精神不好，睡眠欠佳。既往史 否认肺结核、低血压，高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，有预防注射史。系统回顾头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统 呼吸困难 胸痛 无咽痛、咯血、发热、盗汗等循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代
3、谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史 生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史婚育史 已婚，家人体健 家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史 体格检查体温 未测 脉搏 未测 呼吸 未测 血压 未测一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚。皮肤粘膜
4、正常，未见黄疸、皮疹或出血点淋巴结 全身浅淋巴结无肿大头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜
5、摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。听：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 3 2.5 4 3 7 8.5锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部 视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。叩：无移动性浊音，听：肠鸣音亢进，闻及振水音。肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（），Oppenheim征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。 实验室及其他检查胸部X片 初步诊断：支气管扩张 医师签名： XXX
