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1、2012年陕西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（总分300分） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分 重点检查项目检查内容具体情况考核与评价方法分值存在问题得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况120分1.2012年抗菌药物专项整治方案制订情况正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分工和工作举措。（2分）医院提供2分2.2012年抗菌药物临床应用责任状签订情况责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。（4分）抗菌药物整治工作作为医院管理、科室、个人考评的重要内容。（1分）医院提供5分3.抗菌药物分级管理情况有分级管理文件，应用省目录外药品证据充分
2、，并有向省厅备案资料；分级目录科学合理，无品种低于省厅分级标准。（3分） 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。 （4分） 分级管理的实际运行情况及检查记录。（2分） 制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。（3分） 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（1分）省目录中*品种在二级医院使用前的论证工作。（1分）医院提供实地检查14分4.抗菌药物临床应用处方权管理情况今年全院抗菌药物合理应用培训情况。培训、签到记录完整。 （3分） 新审批抗菌药物处方权医师的考核工作，考核合格授予相应抗菌药物处方权。（3分）医院提供实地检查6分5.抗菌药物品种限定情况限定抗菌药物品种，三级综合医院抗菌药物品种
3、不超过50种，二级综合医院不超过35种；口腔医院、肿瘤医院不超过35种，儿童医院不超过50种，精神病医院不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）不超过40种。使用目录外药品需提供省厅的批复材料。（20分，一项不达到，不得分） 品种结构，严格执行“一品两规”，头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。（10分，任何一项不符合不给分） 目录外药品临时采购使用管理规范，有临时采购管理规定和程序
4、。（2分。） 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次，并提供相应资料。（10分，发现一次批量采购不得分；超过5例次，每发现1例次，扣1份）医院提供42分6.技术职称体系建立 临床药师队伍建设。三级医院5名，二级医院3名。（2分）并有工作记录和病历分析资料。（2分）有感染专业临床药师（1分） 有微生物检验室。（2分） 有感染性疾病科。（1分）现场查看8分7.处方、医嘱点评工作开展情况开展抗菌药物处方、医嘱专项点评工作，工作有记录，点评处方数量、比例符合整治方案规定。（5分）对抗菌药物专项点评中存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。 （3分）医院提供8分8.加强
5、整治工作的信息化手段利用电子处方（医嘱）系统能实现：医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理。（2分）控制抗菌药物预防使用的品种、时机和疗程等；（2分）实现抗菌药物定评、数据统计的信息化；（3分）实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。（1分）现场查看8分9抗菌药物管理相关信息公示情况定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见，处理科学、妥当、有力。 5分 定期全院公示使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当。 5分医院提供10分10.住院患者微生物送检情况特殊级抗菌药物治疗前病例微生物标本送检率80%。（5分） 实际值： % （ /10
6、0份）限制级抗菌药物治疗前微生物标本标本送检率50%。（5分）实际值： % （ /100份）（不足不得分）由（二）项中提取100份病历中统计10分11.抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料。（3分）建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施。（2分）医院提供5分12.“两网”数据上报工作按规定及时向抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网上报数据。（2分）现场查看2分（二）医疗机构抗菌药物使用情况80分综合医院口腔医院肿瘤医院儿童医院精神病医院妇产医院（含妇幼保健院）1.住院患者抗菌药物使用率 60%
7、 30分60% 0分实际值： % （ /100份）70% 30分70% 0分实际值： % （ /100份）40% 30分40% 0分实际值： % （ /100份）60% 30分60% 0分实际值： % （ /100份）5% 30分5% 0分实际值： % （ /100份）60% 30分60% 0分实际值： % （ /100份）随机抽取2012年6月-9月病历100份（抽取方法：所有病历号中，从第1-5份起，等间距抽取病历100份）30分2.住院患者抗菌药物使用强度使用强度抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）100（单位：DDD/100人天）40 30分41-50 20分51-60
8、 10分61-70 5分71 0分实际值：40 30分41-50 20分51-60 10分61-70 5分71 0分实际值：30 30分31-40 20分41-50 10分51-60 5分61 0分实际值：20 30分21-30 20分31-40 10分41-50 5分50 0分实际值：5 30分 6-10 20分 11-15 10分 16-20 5分20 0分实际值：40 30分 41-50 20分 51-60 10分 61-70 5分70 0分实际值：30分3.门诊患者抗菌药物使用率20% 10分21% 0分实际值： % （ /100份）20% 10分21% 0分实际值： % （ /100
9、份）10% 10分11% 0分实际值： % （ /100份）25% 10分26% 0分实际值： % （ /100份）5% 10分6% 0分实际值： % （ /100份）20% 10分21% 0分实际值： % （ /100份）随机抽取6月-9月门诊处方100张10分4. 急诊患者抗菌药物处方比例40% 10分41% 0分实际值： % （ /100份）50% 10分51% 0分实际值： % （ /100份）10% 10分11% 0分实际值： % （ /100份）50% 10分51% 0分实际值： % （ /100份）10% 10分10% 0分实际值： % （ /100份）20% 10分21% 0分
10、实际值： % （ /100份）随即抽取6-9月门诊处方中急诊处方100份10分（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况100分1.清洁手术预防使用抗菌药物比例30% 30分 31%40% 20分 41%50% 10分50% 0分实际值: %（ /50份）随即抽取2012年6月-9月清洁手术病历50份（至少包含腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术各5份）30分2.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）90% 20分71%-89% 15分51%-70% 10分50% 0分实际值:
11、%（ / 份）由以上抽查的50份病历统计20分3.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率合理率（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）100%90% 15分71%-89% 10分51%-70% 5分50% 0分实际值: % （ / 份）由以上抽查的50份病历统计15分4.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）90% 15分71%-89% 10分51%-70% 5分50% 0分实际值：24h % （ / 份）24-48h % （ / 份）48-72h % （ / 份）72h % （ / 份）由以上抽查的50份病历统计15分5.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）有 % （ / 份） 0分无 10分由以上抽查的50份病历统计10分6.介入诊断预防使用抗菌药物比例 0% 0分 0% 10分实际值： %（ /20份）（注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质：未取得资质擅自开
