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1、316例胸部穿透伤救治中常见失误及预防 作者：蓝琳友 洪溪屏 陈朝晖 蔡元晖【关键词】 胸部 穿透伤 失误 预防外伤死因中，胸部伤仅次于颅脑伤，居第2位。随着基础研究不断深入，急救复苏等技术水平的进步，胸部创伤的救治成功率已明显提高。但临床实践中仍有少数病例，由于诊治失误，致使救治质量不高，住院时间延长和医疗费用增加，甚至死亡。为此，作者复习胸部穿透伤救治中易犯的错误，分析造成错误的原因，指出可能发生失误的因素，报道如下。1 临床资料1988年5月至2007年5月本院收治胸部穿透伤316例，其中男252例，女64例；年龄1071岁，平均岁。枪弹伤35例，弹片伤65例，刀伤171例，其他锐器伤4
2、5例。胸腔伤316例，其中气胸62例次，血胸125例次，血气胸129例次，双侧伤12例次。膈肌损伤28例。心脏伤22例，纵隔大血管伤2例。全组伴颅脑、腹腔脏器等多部位伤79例(%)。在本组病例中，对入院即有纵隔移位、休克，疑为张力性气胸或大量血胸者即予以胸腔闭式引流。病情尚稳定者，依X线检查判断，气胸肺被压缩20%或血胸超第7后肋，做胸腔闭式引流。处置后一律以X线检查定期复查，同时观察引流量，发现持续性血气胸则改剖胸手术。心脏损伤根据受伤部位，心脏压塞征和血流动力学体征判断，高度疑诊者即剖胸探查，病情稳定者主要用超声心动图评价。膈肌损伤均为手术证实。全组诊治和观察资料均列表记录。对诊断和处理中
3、存在的失误，包括操作错误，以及发生的并发症等均详细记录，统计上述失误的发生率并分析其原因。2 结果 主要治疗失误：316例胸腔伤中体检误诊22例，少量血气胸伴肺挫伤误诊为大量血胸8例，伴慢性阻塞性肺病误认为大量气胸、双侧胸腔贯穿伤漏诊伤口对侧的胸腔伤各2例，初次漏诊血气胸10例，且认为不必做X线检查。X线检查漏诊11例：漏诊迟发性血气胸6例，因卧位摄片血液弥漫于胸腔而漏诊血胸2例，胸顶积气漏诊3例。上述错误致使11例血气胸未得到及时处理，2例做了不必要引流。漏误诊率占胸腔伤的%，导致误治的占%。 24例心脏大血管损伤早期5例漏诊，因心包破口较大，积血流入胸腔而无心脏压塞征2例，由于仅伤及心包或
4、心壁表面3例，心包出血较少致早期漏诊，膈肌伤28例，早期漏诊9例，其中2例剖腹探查遗漏，1例误诊为血气胸，胸穿抽出胃液才确诊。 主要并发症：胸腔闭式引流267例中，11例操作失误，因原有胸膜粘连，导管误插入肺组织1例，导管插于皮下、误插至腹腔各2例，插管太深，导管弯折致引流不畅6例。需外科处理的主要并发症17例：取心脏异物2例，肺或纵隔内异物6例，行脓胸扩清术4例，行凝固性血胸清除或纤维板剥脱术3例，因肺脓肿行肺叶切除或脓肿清除2例。 本组治愈306例，死亡10例，病死率%。心脏大血管伤手术抢救失败3例，伴膈疝消化道穿孔，死于感染中毒性休克和呼吸衰竭、死于失血性休克各2例，死于合并的其他脏器伤
5、3例。3 讨论 绝大多数的胸部创伤通过仔细询问病史及物理检查即可作出初步诊断，文献有较多经验报道，但对诊疗中出现的失误和医源性并发症很少提及或仅作简短讨论。为防范类似错误的发生，作者收集和分析救治中的失误，认为救治胸部穿透伤潜伏着的防范措施火器性穿透伤伴有肺挫伤：胸部穿透伤伴肺挫伤是物理和X线检查误诊的一个要素。这类创伤临床不常见，本组仅%，主要见于火器伤11%，提示在救治火器伤时，应警惕这类合并伤，认真分析检查结果，必要时作CT检查鉴别，治疗时要二者兼顾。迟发性血和气胸：血气胸漏诊的重要原因是潜在危险的迟发性血胸、气胸，常见于小的锐器或弹片伤，尤其就诊及时者，更易被忽略。Weigelt等曾前
6、瞻性观察了110例初次体检和X线检查正常的胸部刺伤病人，其中10例发生迟发性血胸和气胸，并指出迟发性血胸、气胸均发生于初诊后6h以内。作者认为，胸部创伤病人初次物理和X线检查正常，应至少观察24h并定期行X线检查，防止漏诊血胸、气胸。缺乏心脏压塞征和血流动力学尚稳定的心脏伤：心脏大血管伤有明显出血性休克或心脏压塞征者易于诊断，但早期血流动力学尚稳定者则诊断较难，心脏创伤发生心脏压塞征仅占57%69%，典型Beck三联征只见于35%40%病人，X线检查早期多无异常，。少数病人的心包积血进入胸腔又会造成血胸假象。作者认为，对心脏损伤危险区内的创伤，即使血流动力学稳定，也应密切观察心脏大血管，是否有
7、损伤。必要时可应用超声心动图追踪检查，其剖胸指证也该相应放宽。腹部症状体征轻微或缺如的膈肌损伤：膈肌伤较易漏误诊，伴腹腔脏器伤又是造成脓胸的一个主要原因。本组早期误诊率达%，其中6例膈疝中3例误诊15d1年。造成胸腹联合伤漏、误诊的重要原因是同时有胸腹部症状体征的隐匿性，尤其少数病人，胸腔伤情轻和腹腔脏器破裂口小，血凝块和邻近脏器组织暂时堵塞创口，内出血或消化液外溢，致使腹膜激惹征不典型或缺如，X线检查无气腹征，腹穿呈阴性，保守治疗又使症状一度缓解。作者认为，对下胸、背部或上腰腹部损伤，应高度警惕，除细致检查，合理选择CT、超声等检查外，应严密观察病情，如病人腹痛、腹胀呈渐重趋势，腹部压痛范围
8、扩大、肠鸣音持续减弱，应果断剖腹检查。且术中探查不可遗漏膈肌的检查，本组2例初期剖腹手术未发现膈肌裂伤，术后发生膈疝，其中1例死亡，教训深刻。轻视和不细致地作胸腔闭式引流：胸腔闭式引流是治疗胸外伤的主要方法，由于操作简便而不被重视，加之急救时的忙乱和经验不足，出现一些不该有的失误。这些失误又引发并发症，需施行本可避免的剖胸手术。这些失误完全可以通过细致的操作加以防范。 通过本组病例分析表明，虽然少数胸部穿透伤，尤其伴多发伤时要立即作出精确判断是有一定困难的，其初期漏误诊率较高，但只要坚持边救治、边检诊，不遗漏每一疑点，严密观察，就可以减少漏误诊率。【参考文献】 1 Weigelt JA, Ki
9、nsh SP, Tomas CJ, et al. Management of asymptomatic partients following stab wounds to the chest, J Trauma, 1982, 22:291296. 2 Nagy KK, Roberts RR,Smith RF,etgunshot wounds:are stable patients really stable? World J Surg,2002,26(10) :12471250.3 梁贵友，石应康，杨建，等. 心脏穿透伤224例的临床分型和处理. 中国胸心血管外科临床杂志，2003，10：2225.
