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1、抽样委托单抽样单编号： 抽样日期： 2012 年03月03日 抽样地点：现场工程名称天津市西青区精武镇小南河村综合服务站使用部位二次结构砌筑试样（件）编号/种类名称牌号/结构/方法接头形式标号/等级规格/尺寸/型号生产厂/产地/操作者质量证明书/套筒检验号套筒尺寸外径长度锥度砂浆配合比水泥砂浆/M5 / /出厂/成型日期进场/试配日期养护条件代表数量取样数量配合比编号砼（砂浆）配合比水泥砂石水掺合料外加剂/采用标准JGJ98-2000检验项目配合比抽 样见 证土工取样位置示意图单 位中天建设集团有限公司天津公司单 位天津泰丰工程建设监理公司水泥报告：检验编号（ ）种类名称（矿渣硅酸盐水泥B），
2、强度等级（ ）出厂日期（ ），生产厂家（唐山泉河水泥有限公司）3天实测平均抗压（ ）28天实测平均抗压（ ）砂报告：检验编号（ ）品种（中砂），产地（蓟县）细度模数（ ）抽样人曹鹏飞见证人证书号证书号委 托检 验单 位中天建设集团有限公司天津公司单 位委托人曹鹏飞收样人电 话13752647923（022-87841131）检验编号委托日期报告日期工程代码：090047 天津市建筑工程质量检测中心监印抽样委托单抽样单编号： 抽样日期： 11 年03月29日 抽样地点：现场工程名称西青小南河村还迁住宅工程使用部位1#-9#楼二次结构砌筑工程试样（件）编号/种类名称牌号/结构/方法接头形式标号/等
3、级规格/尺寸/型号生产厂/产地/操作者质量证明书/套筒检验号套筒尺寸外径长度锥度砂浆配合比水泥砂浆/M5 / /出厂/成型日期进场/试配日期养护条件代表数量取样数量配合比编号砼（砂浆）配合比水泥砂石水掺合料外加剂/采用标准JGJ98-2000检验项目配合比抽 样见 证土工取样位置示意图单 位中天建设集团有限公司天津公司单 位天津泰丰工程建设监理公司水泥报告：检验编号（ ）种类名称（矿渣硅酸盐水泥B），强度等级（ ）出厂日期（ ），生产厂家（唐山泉河水泥有限公司）3天实测平均抗压（ ）28天实测平均抗压（ ）砂报告：检验编号（ ）品种（中砂），产地（蓟县）细度模数（ ）抽样人曹鹏飞见证人证书号证
4、书号委 托检 验单 位中天建设集团有限公司天津公司单 位委托人曹鹏飞收样人电 话13752647923（022-87841131）检验编号委托日期报告日期工程代码：090047 天津市建筑工程质量检测中心监印抽样委托单抽样单编号： 抽样日期： 11 年03月29日 抽样地点：现场工程名称西青小南河村还迁住宅工程使用部位公建基础砌筑试样（件）编号/种类名称牌号/结构/方法接头形式标号/等级规格/尺寸/型号生产厂/产地/操作者质量证明书/套筒检验号套筒尺寸外径长度锥度砂浆配合比水泥砂浆/M10 / /出厂/成型日期进场/试配日期养护条件代表数量取样数量配合比编号砼（砂浆）配合比水泥砂石水掺合料外加剂/采用标准JGJ98-2000检验项目配合比抽 样见 证土工取样位置示意图单 位中天建设集团有限公司天津公司单 位天津泰丰工程建设监理公司水泥报告：检验编号（ ）种类名称（矿渣硅酸盐水泥B），强度等级（ ）出厂日期（ ），生产厂家（唐山泉河水泥有限公司）3天实测平均抗压（ ）28天实测平均抗压（ ）砂报告：检验编号（ ）品种（中砂），产地（蓟县）细度模数（ ）抽样人曹鹏飞见证人证书号证书号委 托检 验单 位中天建设集团有限公司天津公司单 位委托人曹鹏飞收样人电 话13752647923（022-87841131）检验编号委托日期报告日期工程代码：090047 天津市建筑工程质量检测中心监印
