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1、青光眼滤过术后浅前房的治疗体会【摘要 目的 讨论青光眼滤过术后浅前房形成的常见原因及处理方法。方法 回顾性总结了我眼科2005年2009年2月期间收治的青光眼患者1 34例，行青光眼滤过术后发生浅前房的原因、类型及治疗方法。结果 共行青光眼滤过手术1 61只眼，其中52只眼发生浅前房，发生率为323。小梁切除+丝裂酶素为38 6(3588)。浅前房发生于术后17天，术后 4天发生率最高。其中滤过过畅1 9只眼(3654)、睫状体脉络膜脱离1 2只眼(2308)、结膜瓣渗漏1 9只uE(3654)、恶性青光眼2只(3 08)。其中需要手术治疗的有2只眼，其余56只眼均通过保守治疗恢复前房。结论
2、青光眼滤过术后浅前房发生率较高，常见原因是房水滤过过畅、结膜瓣渗漏及睫状体脉络膜脱离。滤过术后，眼内环境的改变，促使房水分泌减少，也是浅前房发生的重要因素，因此，小梁切除术+MMO的浅前房发生率较高。关键词】青光眼；滤过手术；手术并发症；浅前房浅前房是青光眼滤过手术后的常见并发症。长期或严重的浅前房会引起眼内组织结构异常，导致青光眼手术失败，严重影响视功能。本文就青光眼滤过手术后的浅前房的资料作临床分析。1 对象与方法11 资料 2005年12月-2009年2月在我院眼科收治的行滤过术的住院患者134例161眼，年龄最大81岁，最小42岁，平均585岁。其中44例52只眼发生术后浅前房，右28
3、只眼，左24只眼；男20例24只眼，女24例28只眼。急性闭角型青光眼17只眼，慢性闭角型青光眼33只眼，开角型青光眼2只。12 手术方法 本组患者均在手术显微镜下由同人实施抗青光眼手术。依据青光眼的性质分别实施小梁切除术及复合小梁切除术。急性闭角型青光眼患者64例73只眼，行小梁切除术，做以穹窿为基底的结膜瓣，做12-I3膜厚度的巩膜瓣3x4mm ，切除小梁lx2ram ，做虹膜根切口，置调整缝线术中形成前房，术毕，球结膜下注射地塞米松25mg+妥布酶素2万u，四头带包扎术眼。慢性闭角型青光眼及开角型青光眼患者70例88只眼，行小梁切除术(做以角膜缘为基底的结膜瓣)及术中联合应用丝裂霉素(0
4、204mgml，接触巩膜瓣下组织2分种)。其中发生浅前房的52只眼中，小粱切除术17只眼，小梁切除术+丝裂酶素35只眼。2 结果21 浅前房发生的几率和原因 本组青光眼患者161只眼，滤过术后发生浅前房52只眼，浅前房发生率为323。其中小梁切除术为232，小粱切除术+MMC为386。在这些浅前房中，房水过畅19只1E(3654)，恶性青光眼2只眼(308)。22 浅前房的类型 术后浅前房的定义为术后第一天形成前房或形成后数天内又变浅甚至消失者。浅前房的分级按照周文炳的临床青光眼的分级方法，依据其形成和愈后可分为三种类型：第一类型(浅前房)：周边虹膜和角膜内皮接触，其余部分前房存在，或中央部分
5、前房比术前浅12。第二类型(裂隙状前房)：除瞳孔区晶状体或玻璃体前表面(无晶状体眼)和角膜内皮之间存在裂隙状。前房外，其他区域虹膜与角膜内皮接触。第三类型(无前房)：虹膜一晶状体或玻璃体前表面。人工晶状体前表面与角膜内皮完全接触，前房完全消失 。本组病历中，浅I级前房39只眼，浅级前房l1只眼，浅级前房2只眼23 浅前房发生的时间在本组发生浅前房的病例中，21只眼在术后1日内出现浅前房，12只眼发生在术后2日，15只眼发生在术后3日，其余4只眼发生在5日或5日以上。24 浅前房的处理 保守治疗：为术后浅前房的首选措施。首选散瞳剂的应用：术后依据患者术后的反应轻重，采用1的阿托品眼水或膏点眼，反
6、应较轻微的使用复方托品酰胺活动瞳孔。反应重的同时结膜下注射地塞米松25mg5mg次，1次日，至少连注3次。考虑滤过过盛的病例，除上述措施外，可在滤过泡相应部位的眼睑表面，放置梭形小棉枕，绷带轻微加压包扎。一般治疗23天，浅前房状况明显改善，如变化不明显，可静脉快速点滴20甘露醇250ml次，卜2次日。一般经过上述治疗5天，浅级前房可形成或恢复术前深度。经保守治疗效果不佳，一般情况下，浅级前房积极综合治疗57天，浅级前房l2天仍无好转，应采用前房重建术、脉络膜上腔放液+前房注气术或抽吸玻璃体水囊+前房注气术。考虑结膜瓣渗漏者，显微镜下重新修补结膜瓣。治疗结果：52只眼中经保守治疗46只眼治愈，包
7、括：滤过过畅l4只眼，睫状体脉络膜脱离10只眼，结膜瓣渗漏16只眼，恶性青光眼1只眼；通过散瞳、加压包扎及高渗剂的使用及局部与全身皮质周醇激素的应用，前房形成良好，均达到良好的治疗效果。手术治愈6I,HE，包括结膜瓣渗漏3只眼(行结膜瓣二次修补术)，脉络膜脱离2只眼，恶性青光眼1只眼，行抽吸玻璃体水囊+前房注气术，术后前房形成良好。3 讨论31 浅前房发生及原因 浅前房是青光眼滤过术后早期常见并发症之一，其发生率一般在4870之间。本组资料的发生率在323，与国内外报道的发生率大致相同。其中以小梁切除+MMC者发生率最高(386)，是青光眼滤过术后伴低眼压的浅前房中最常见的。在本组病例中达96
8、15，其常见原因为房水滤过过畅、结膜瓣渗漏、脉络膜脱离及房水生成减少。伴有眼压升高的前房常见于睫状体阻滞性青光眼(恶性青光眼)。多年的临床观察发现浅前房是手术创伤等多种因素共同参与造成的。我们认为短暂低压性浅前房是滤过手术成功的重要特征之一。这表明滤过手术的房水引流已起了作用，手术成功关键是保持滤过通道的长期有效房水外引流。32 浅前房的原因分析及处理 滤过过畅：占本组浅前房的3654，以往报道的滤过过畅多因巩膜瓣制作不当，巩膜滤口过大，瓣膜密闭差及滤过泡过大，过早拆除或松解巩膜瓣缝线引起。Kolker认为小梁切除术其部位面积：卜15mm大小足以引流全部房水。本组病例中，滤过过畅主要发生在小梁
9、切除术+MMC中，(MMCO2-04mgml接触巩膜瓣下组织052分钟，Ns冲洗)。因MMc能抑制成纤维细胞增生，有效阻止滤过道的瘢痕化，从而提高了滤过手术的成功率。但MM 寸细胞有定的毒副作用，文献报道：0001mgml的MMC就能不可逆地抑制成纤维细胞的增殖 。同时MMC对睫状体有毒副作用，使睫状体上皮功能减退，房水部分必减少，这种浅前房，通常保守治疗E0可恢复。联合应用梭形棉枕压迫滤过区的上险部位。多年的观察，我们认为滤枕的局部压迫位置要正确，否则，不但不能改善前房，相反，压迫角膜更逼近晶体。有文献报道代替滤枕局限压迫的另种方法是：在结膜下巩膜瓣匕方注射纤维蛋白胶，暂时封闭巩膜切口，恢复
10、前房。这种物质在后期能自行完全吸收，恢复正常滤过，形成良好的滤过泡 。睫状体脉络膜脱离：占本组浅前房的2308。低眼压是睫状体脉络膜脱离的主要原因，而脉络膜脱离又通过减少房水生成及加强房水从葡萄膜一巩膜途径排出，加重低眼压浅前房，另外切口偏后，切口缝合 严及术中切穿前房眼压突然下降，都会导致脉络膜脱离。故此术中应注意滤过术切口宁前勿后，切穿前房应缓慢放出部分房水，减少睫脉脱的发生。青光眼术后浅前房如有脉络膜脱离，经散瞳激素及20甘露醇10-12mgkg静脉滴注，每日1次或2次，随着时间的延长，眼压逐渐升高，大多数浅前房均能自行恢复，若浅前房持续存在，且有由型向型转化的趋势，则需手术引流脉络膜上
11、腔液体，重建前房。本组病例中，有两只眼经手术脉络膜上腔放液联合前房注气术，获得良好效果。结膜瓣渗漏：结膜瓣愈 不良，破裂及术中结膜瓣固定不好，造成术后结膜瓣收缩后退，巩膜瓣缘外露，均可造成房水渗漏而致浅前房。同时房水渗漏又影响结膜伤口的愈合。本组中的36 的浅前房属于此原因，用荧光素检查法，见渗漏部位多有泪流现象。对于小的点样渗漏，局部使用爱丽表皮生长因子等促进，保护上皮组织的药物并通过加压包扎能愈合；对于像瀑布样较大的渗漏及结膜瓣后退致巩膜瓣外露性渗漏，应积极采取手术找到渗漏部位，分层紧密缝合，在缝合结膜时，可带少许浅层巩膜或角膜组织，可防止结膜瓣后退。恶性青光眼(睫状体阻滞性青光眼)：该类
12、患者具有相对较狭窄的眼前段及相对较大E匕例的晶状体(如：远视眼、小眼球等)，在手术、外伤炎症、缩瞳剂等诱导下睫状体会水肿，痉挛，晶状体前移，晶状体与睫状体之间的间隙消失(正常的晶状体赤道部位与睫状突之间的距离为05ram)，睫状体与晶状体赤道相贴面发生睫状环阻滞，导致前房变浅，房水逆向流动，积聚在玻璃体内，导致眼压升高。本组浅前房中有2只眼发生恶性青光眼，占浅前房的308，均在12-48J时内出现本症。一旦确诊恶性青光眼，立即给予1阿托品膏散瞳，或结膜下注射混合散瞳剂和地塞米松，同时1-2次日静滴20 露醇250ml，口服碳酸酐酶抑制剂，如乙酰唑胺250mg4次13，其中1例2天后症状缓解，前
13、房逐渐恢复，经巩固治疗未出现恶化，另一例保持治疗2天后前房消失，角膜水肿无好转，行手术治疗：于睫状体扁平部抽玻璃体积液+前房注气术，术毕前房形成良好。该手术若失败，可摘出晶状体+施行前段玻璃体切割术，可获成功的治总之，浅前房是青光眼滤过手术后最常见的并发症之一，多种原因多种因素，同时参与发生浅前房的机制，通过术后早期密切观察及眼底镜及显微镜B超及UBM检查，可帮助我们确定浅前方的形成原因，早期发现，综合治疗，大多数浅前房可以恢复，提高青光眼手术的成功率。团参考文献【1】 周文炳临床青光眼北京：人民卫生出版社，20002】 汪军，陈虹，张舒心青光眼滤过手术浅前房的临床探讨J】中国实用眼科杂志，2004，5：5765 G rewi ng R，Me ste r U Fi b ri n sealant i n the me nageme nt of compli care d hypotony aft e r trabec ul ectomyJ】OphthaImi c Su rglasers，1 997，28(2)：1 241 27_
