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1、流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1患者姓名 1.2家长姓名 1.3性别 （1）男 （2）女 口1.4年龄（岁） 1.5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他 口 1.6单位 1.7家庭住址 1.8联系电话 1.9联系人 2.发病情况 2.1发病日期口口口口口口口口 2.2就诊日期口口口口口口口口 2.3初诊日期口口口口口口口口2.4确诊日期口口口口口口口口2.5住院日期口口口口口口口口2.6出院日期口口口口口口口口 2.7死亡日期口口口口口口口口 2
2、.8就诊单位 2.9报告单位 2.10报告日期口口口口口口口口 2.11临床表现 2.11.1发热 （1）有 体温 （2）无 口 2.11.2皮疹 （1）有 （2）无 口 2.11.3头痛 （1）有 （2）无 口 2.11.4头晕 （1）有 （2）无 口 2.11.5嗜睡 （1）有 （2）无 口 2.11.6畏寒 （1）有 （2）无 口 2.11.7纳差 （1）有 （2）无 口 2.11.8四肢痛 （1）有 （2）无 口 2.11.9腓肠肌痛 （1）有 （2）无 口2.11.10恶心 （1）有 （2）无 口2.11.11呕吐 （1）有 （2）无 口2.11.12眼结膜充血 （1）有 （2）无
3、口2.11.13耳鸣 （1）有 （2）无 口2.11.14咳嗽 （1）有 （2）无 口2.11.15肝大 （1）有 （2）无 口 肋下 cm2.11.16脾大 （1）有 （2）无 口 肋下 cm2.11.17其他症状 （1）有 （2）无 口2.11.18并发症 （1）有 （2）无 口2.12实验室检查2.12.1补体结合试验（CF）效价2.12.2立克次体微量凝集试验（MA）效价2.12.3微量间接免疫荧光试验（micto-IE）效价2.12.4间接血凝试验（IHA）效价2.12.5外斐试验（WF）效价2.12.6动物实验 （1）阳性 （2）阴性 口3.流行病调查3.1.1患者发病前20天内外出史 （1）有 （2）无 口3.1.2去过何地 3.1.3与同样病人接触 （1）有 （2）无 口3.1.4病人姓名3.1.5接触时间 口口口口口口口口3.1.6接触地点 3.1.7接触方式 3.1.8患者虱倩 （1）有 （2）无 口3.1.9疫源地鼠情 （1）有 （2）无 口3.1.10鼠密度 密切接触者登记表姓名性别年龄与患者关系发病日期有虱否4.防疫措施4.1密切接触者彻底灭虱并医学观察14天 （1）是 （2）否 口4.2疫区进行灭虱、灭鼠、灭蚤 （1）是 （2）否 口 4.3方法5.小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日2
