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1、目前最常用的呼吸机工作模式有持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)和双水平气道正压 (bilevel positive airway pressure，BiPAP)。CPAP是指无论在吸气相和呼气相，呼吸机均给予恒定不变的正压，能更好地增加功能残气量，防止肺泡塌陷，但不具有同步及控制呼吸的功能，在治疗压力较高时，患者感觉呼气阻力大，呼气困难。BiPAP则在患者吸气时给予较高的压力支持，保证足够的潮气量，呼气时压力下降到合适的水平，保证气道开放和防止肺泡塌陷，呼气阻力降低。一、 .适应症 关于无创机械通气适应症的选择国内外都在探索中,目前
2、认为用于以下几种疾病引起的呼吸衰竭可以得到一定疗效.1， COPD急性加重期; 2， 急性心源性肺水肿; 3， 急性肺损伤和ARDS; 4， 严重肺部感染; 5， 支气管哮喘; 6， 神经肌肉疾病; 胸廓畸形等,7， 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗及有创机械通气撤离后的序贯通气治疗.二、 禁忌症 包括绝对禁忌症和相对禁忌症 1， 绝对禁忌症: 呼吸/心跳停止或自主呼吸极弱; 意识不清; 出现误吸可能性大的患者; 合并其他脏器功能衰竭(血流动力学不稳定, 消化道大出血/穿孔, 严重脑部疾病); 面部手术，创伤或畸形; 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘，不合作者. 2， 相对禁忌症: 气道分泌物过多
3、; 排痰障碍; 极度紧张; 严重酸中毒, 低氧血症;近期上腹部手术后, 特别是要胃肠减压者三、 使用前准备 1， 患者心理准备 2， 对患者和家属作好解释工作, 讲清此方法能帮助患者呼吸，是治疗呼吸衰竭既有效又安全的措施，以消除患者恐惧心理，取得患者的配合。并摆好体位.3， 仪器准备 4， 检查电源,管道连接情况。常用的连接方法有鼻罩/面罩./接口器等.一般轻症患者先试用鼻罩,比较重症的患者需用面罩.四、 操作程序 1， 在吸氧状态下将鼻罩/口鼻面罩与患者连接2， 调节好头带的松紧度(见图1-5-1-1 与 1-5-1-2)，避免过紧或漏气（图1-5-1-1）鼻罩与患者连接方式 （ 图1-5-
4、1-2）口鼻面罩与患者连接方式3， 开动呼吸机4， 选择好通气模式,调节好参数:（见表1-5-1-2）无创正压机械通气常用的参数参考值参数参考值吸气压力4-8cmH2O开始，逐步上调2-4cmH2O至10-25cmH2O呼气压力从2-3cmH2O开始逐步上调至3-5 cmH2O吸气时间0.8-1.2秒呼吸频率16-30次/分潮气量7-15ml/kg最后再连接好呼吸机管道，使患者的呼吸道通过鼻/口鼻面罩、管道与呼吸机连接成相对封闭的环境。五、 注意事项 1 用呼吸机前，先用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩。2 监测生命体征; 意识、呼吸频率、心率、
5、血压、SaO2等，并监测血气，随时调整参数。3 了解患者的主观感觉；如果患者仍感觉呼吸窘迫，适当提高吸气压力直至患者感觉吸气舒适。4 避免排痰障碍:鼓励患者间歇主动咳嗽排痰,以提高无创通气的疗效,同时也有利于感染的控制.5 减轻胃胀气,防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(25cmH2o),必要时留置胃管负压吸引.6 防止误吸:应避免在饱餐后使用,适当头高位或半卧位,应用胃动力药7 避免面部皮肤损伤: 与鼻面罩接触的面部皮肤发生过敏、肿胀、破溃甚至坏死，是最常见的并发症，直接影响呼吸机的继续使用。罩的大小,固定的位置/松紧度应正确, 必要时间歇松开罩让患者休息 ,有创正压机械通气有创
6、正压机械通气目前仍是治疗重症呼吸衰竭最常用的方式，适用于经过积极对症及病因治疗或无创正压机械通气治疗后，症状无改善的各种原因导致的急，慢性呼吸衰竭患者。它能够维持适当和稳定的通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，保障呼吸道的有效引流，为抢救赢得时间。缺点是创伤和并发症多。对应用呼吸机治疗时机的把握，现认为宜早不宜晚。一、 适应症 1， 各种原因导致的呼吸，心跳骤停复苏后；2， 肺部疾病：包括ALS和ARDS; 危重支气管哮喘；慢性呼吸衰竭急性恶化；严重肺炎等。当患者呼吸减弱10次/min，或35次/min，大汗淋漓，张口呼吸或呼吸不规则，即使鼻导管给氧PaO2仍大于60mmHg, 仍应及时应用呼吸机治
7、疗。COPD,支气管哮喘患者因缺氧或二氧化碳潴留引起意识改变，或因呼吸衰竭引起循环障碍时应考虑机械通气。3， 胸部外伤后 有反常呼吸运动的病人及一般给氧方法无法纠正的低氧血症者4， 心脏疾病： 常见的有充血性心力衰竭合并呼吸衰竭；急性肺水肿，急性心肌梗死出现心搏骤停，心，肺复苏后，5， 急性通气性呼吸衰竭 常见的病因包括各种中毒，脑炎，脑外伤及脑血管疾病导致的呼吸中枢抑制；神经，肌肉病变如格林-巴利综合征，重症肌无力，脊髓灰质炎等引起的肺泡通气不足。6， 预防呼吸衰竭 对严重创伤，昏迷等疾病，估计患者在短时间内可能发生呼吸衰竭，可预防性应用机械通气。7， 外科手术后呼吸支持；二、 禁忌症 呼吸
8、机治疗严格来说没有绝对的禁忌症，对危重病人的抢救，强调衡权利弊，临床上一些情况应用机械通气时可能使病情加重，但多属相对禁忌症，在经过适当处理后，可使用适当的机械通气方式。这些情况包括：1， 大咯血，窒息者 不宜立即行呼吸机正压通气，可在高频通气治疗的同时迅速清除气道内的血块或误吸物后再行机械通气2， 气胸/大量胸腔积液 应立即行胸腔闭式引流，以免机械通气加重气胸或循环障碍。3， 低血容量性休克 正压通气会加重原有的休克 ，但如果低血容量性休克 已造成患者呼吸功能障碍，危及生命，也应立即应用呼吸机，同时再尽快补足血容量。4， 严重肺大疱 应用小潮气量，较低压力的机械通气方法，以免肺大疱破裂加重病
9、情。三、 使用前准备 呼吸机管道的连接及电源，气源的准备四、 操作程序1， 建立人工气道（气管插管或气管切开 见相关章节）2， 通气模式的选择 机械通气的模式很多，可根据各种模式的特点和病人的具体病情以及治疗效果选择相应的模式。常用的模式有：辅助-控制通气(A/CV)，间歇指令通气(IMV)与同步间歇指令通气(SIMV)，压力支持通气(PSV)，连续正压通气(CPAP)，呼气末正压通气(PEEP)，压力调节容量控制通气(PRVCV)等.多种模式的联合应用，不但能达到最佳通气效果，还能提高机械通气的安全性，常用的通气联合模式包括：SIMV+PSV, SIMV+PSV+CPAP及PEEP与其他模式
10、的联合应用等。3， 机械通气模式与参数的设置（见表1-5-1-3）常见疾病机械通气初期通气模式和参数的设置（表1-5-1-3）疾病模式吸氧浓度(FiO2)潮气量(VT) ml/Kg呼吸频率(f) 次/分吸呼比(1:E)呼气末正压(PEEP)cmH2O心肺复苏后，呼吸肌肌力减退一般用CV模式，有自主呼吸但能力较差时，也可用AV模式,如SIMV,PSV等100688121:2严重低氧时，加适当PEEP药物过量CMV A/C IMV/SIMV1008108121:205ARDS容量控制通气+PEEP，PRVC+PEEP，SIMV+PEEP1006820251:2515（一般812）反比通气10068
11、8122:12.55肺水肿CMV A/C IMV/SIMV10081010121:22.515危重哮喘CMV A/C IMV/SIMV，PSV+PEEP，PRVCV1005108121:42.510（低于内源性PEEP水平）COPD，II型呼吸衰竭CMV A/C IMV/SIMV，SIMV+PSV10051010121:342.510（低于内源性PEEP水平）低血容量性休克CMV A/C IMV/SIMV，SIMV+PSV，PSV100810根据CO2水平而定1:2054， 呼吸机报警范围的设置（见表1-5-1-4）常用报警指标的初步设定（表1-5-1-4）报警指标设定分钟通气量上限1012L
12、/min分钟通气量下限4L/min吸气潮气量上限高于设定值的10%15%吸气潮气量下限低于设定值的10%15%呼吸频率上限2025次/分（或视具体病情而定）呼吸频率下限56次/分钟气道压力上限高于气道分压10cmH2O气道压力下限低于气道分压510cmH2OPEEP下限低于设定值35 cmH2O吸氧浓度设定值的5%10%5， 呼吸机工作状态的检查 先用呼吸气囊进行人工过度通气，产生轻度的呼吸性碱中毒，使自主呼吸有所抑制，同时将呼吸机与模拟肺相连接，确认呼吸机能正常工作后再与人工气道相接。6，五、 注意事项 1， 根据初设参数机械通气治疗一段时间后，需对疗效，患者的反应，舒适度进行评估，进一步调整通气参数，以提高疗效。2， 初接受呼吸机治疗时，应观察患者呼吸运动情况，掌握呼吸音，心音等体征；3， 监测患者的生命体征，包括心率，心律，动脉血氧饱和度，血压神志和精神状况等4， 初设吸氧浓度100%，应尽快，尽可能减低吸氧浓度，可通过调整通气参数，加用PEEP等方式提高动脉血氧饱和度。一般认为吸入氧浓度应维持在50%以下。5， 定时检查人工气道，注意有无管道漏气，气管导管脱出或进入一侧支气管；检查气囊压力的大小。6， 机械通气12小时后行血气分析检查，调整呼吸机参数。7， 如出现人机对抗，首先应从患者病情方面考虑予以排除，其次要考虑呼吸机方面的问题，必要时给予镇静剂，肌松剂
