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1、内科主治医师考试基本知识部分资料仅供参考基础知识常见症状和体征发热历年考点： 1、发热病因多由病毒引起。2、稽留热24h内体温波动范围不超过1，常见于大叶性肺炎、伤寒。3、弛张热24h内体温波动范围超过2，常见于败血症、风湿热。4、病程少于2周者为急性发热，主要由感染引起，2周以上体温超过38为长期发热，体温在38以内的非生理性发热，持续1个月以上为慢性发热。一、正常体温与生理变异：正常人体温3637。但应注意：下午较上午略高；精神紧张、剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但波动范围不超过1。妇女月经前及妊娠初期体温略高；高热环境中，体温略升高；老年人体温略低。二、发生机制 （熟悉）（一）致
2、热源性发热1、外源性致热源:多为大分子物质，特别是细菌内毒素，包括：各种微生物病原体及其产物；如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物；某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。分子大，不能经过血脑屏障；经过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源。内毒素是外源性致热源。2、内源性致热源：由白细胞产生，如白介素（IL1、6）、肿瘤因子（TNF）和干扰素，（种干白）经过血脑屏障直接作用体温调节中枢，经过骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多。可经过交感神经使皮
3、肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。（二）非致热源性发热体温调节中枢受损颅脑损伤、出血、炎症。引起产热过多的疾病癫痫持续状态、甲亢。引起散热减少的疾病广泛性皮肤病（鱼鳞病）、心力衰竭。三、病因与分类分为感染性发热与非感染性发热两类，以前者多见。（掌握）1、感染性发热：细菌（最常见病原体）、病毒等感染。2、非感染性发热病因临床意义特点吸收热无菌性炎症坏死吸收、恶性肿瘤发热，引起发热-抗原抗体反应（变态反应）风湿热、血清病、药物热、结缔组织病-内分泌与代谢疾病甲亢、重度脱水-皮肤散热减少广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰（循环不好）低热体温调节中枢功能失
4、常物理性（中暑）、化学性（重度安眠药中毒）和机械性因素（脑出血、脑震荡、颅骨骨折）直接损害体温调节中枢高热无汗自主神经功能紊乱原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热多为低热注解：原发性低热：低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在0.5以内。感染后低热：病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。四、临床表现 （掌握）发热的分度：低热 37.338；中等度热 38.139；高热 39.141；超高热 41
5、以上。发热的过程：体温上升期、高热期、体温下降期。高热数周要注意伤寒。学习提示：热型与疾病的对应（何种类型见于何种疾病）为考试重点。五、热型及临床意义 （掌握）热型特点临床意义稽留热3940以上数天数周，24h内体温波动不超过1。大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流脑弛张热也称败血症热型。39，24h内体温波动大于2，最低体温高于正常。败血症、风湿热、重症肺结核（干酪样肺炎）、肝脓肿间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常，无热期可持续1至数天，如此高热期和无热期重复交替出现疟疾、急性肾盂肾炎波状热体温逐渐至39，数天后逐渐降至正常，数天后又逐渐升高，如此重复多次布氏杆菌病、登革热回归热体温骤
6、升至39，持续数日后又骤降至正常，数日后又规律性交替1次回归热、霍奇金（Hodgkin）病、周期热不规则热发热的体温曲线无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出液胸膜炎记忆：稽留1伤肺，2弛张，间歇心电图，双峰脊灰。稽留伤寒与肺炎，弛张风败结核肝，疟疾肾盂间歇热，何杰回归布病波。注：稽留热伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。弛张热风湿热、败血症、肺结核、肝脓肿。间歇热疟疾、急性肾盂肾炎。回归热、何杰金病多见回归热。波状热见于布病。六、伴随症状 （掌握）伴随症状临床意义寒战只有一次寒战是肺炎球菌肺炎；重复在发热前出现寒战是疟疾、败血症、急性胆囊炎等。结膜充血麻疹、肾综合征出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病单纯
7、疱疹出现急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感。明显肌肉痛见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩端螺旋体病等。肝脾大传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、血吸虫病皮下出血点见于肾综合征出血热、流脑、败血症。关节痛见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。皮疹非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。昏迷先发热后昏迷见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒。胸痛肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。学习提示：注意伴随症状出现的先后。七、
8、临床类型1、流行性脑脊髓膜炎：有流行病学史、高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤黏膜出血点、脑膜刺激征；脑脊液常规及生化检查可确诊。2、乙型脑炎：夏秋季发病，先有感冒症状，继之高热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷；脑脊液常规及生化检查可确诊。3、 肾综合征出血热：急性发热，三痛（头痛、眼眶痛、腰痛），三红（面、颈、上胸部潮红），出血表现，肾损害；检查血、尿常规，肾功能，特征性IgM、IgG抗体检测。4、 细菌性痢疾：夏秋季发病，腹泻、腹痛、脓血便、里急后重，脱水，电解质紊乱；检查粪常规、培养。5、 传染性单核细胞增多症：多见于青少年，颈淋巴结肿大、咽喉炎、白细胞升高、单核细胞增多（5090）、有异常淋巴细胞，肝
9、脾大；检查嗜异性凝集反应，EB病毒抗原抗体。6、 败血症：有感染病灶（皮肤、口腔、肺、泌尿道），寒战，全身中毒症状，皮肤出血点，肝脾稍大。7、 伤寒：夏秋季，体温呈梯形上升，表情淡漠，听力减退，相对缓脉，脾大，白细胞减少，嗜酸细胞减少；血常规，血、尿、粪培养，肥达反应，肝功能。8、 系统性红斑狼疮：多见于年轻女性，不规则发热，关节痛，皮肤损害，肾损害及其它器官损害。9、 粟粒型结核：有结核史，持续高热，咳嗽，胸痛，多器官损害。10、 淋巴瘤：无痛性、进行性、局限性或普遍性淋巴结肿大，出汗，肝脾大；做淋巴结活检。11、 感染性心内膜炎：器质性心脏病，出现栓塞症状（肝、脾、肾、皮肤），进行性贫血，
10、脾大；多次血培养，心脏彩超。12、 ：成人Still病：病因不明以长期间歇热为主，多见儿童。一过性多形性皮疹、关节痛、咽痛为主表现，伴白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损。血清学及免疫学检查无特异性。RA多为阴性。13、超高热：体温超过41，是体温调节中枢功能衰竭的表现。见于重症脑病（脑炎、脑出血）、中暑（日射病）、严重感染、甲亢危象。14、甲亢：心悸、多汗、烦躁、手颤抖、失眠、易饿、大便次数多、消瘦、心动过速，有或无甲状腺肿大；检查T3、T4。15、 结核病：有结核病或结核接触史，盗汗，体重下降，不规则低热；寻找结核灶（X线胸片、钡剂灌肠、B超）、OT试验。16、 功能性低热：女性，上午体温较
11、下午高，体力活动后体温不升，有自主神经功能紊乱症状；体检和化验正常，夏季多见。学习提示：传染性皮疹16天出疹顺序：风疹、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。 咳嗽（延髓中枢）咳痰（是病态现象）咳嗽（cough）是一种突然的、暴发式的呼气运动，其本质是一种保护性反射。引起咳嗽的三种常见刺激类型为：物理性、炎症性和心因性。小于3周的为急性咳嗽，38周的为亚急性咳嗽，常见原因为感冒后咳嗽（又称上气道综合征）；病程超过8周，而胸片没有异常者常见原因为： 咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC）。急性起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。重复发生、冬春季加重是慢性支气管炎诊断的重要特征。一、常
12、见病因（了解）：呼吸道疾病：以呼吸道感染最为常见；胸膜疾病，如胸膜炎、自发性气胸；心血管疾病，如二尖瓣狭窄引起的左心衰（肺水肿）；右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞；药物所致咳嗽（ACEI类、受体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等）。二、临床表现及伴随症状：（掌握）【痰的性质为常考点】1、咳嗽声音嘶哑见于声带炎症、肿瘤压迫喉返神经；鸡鸣样、犬吠样咳嗽，连发性剧咳伴高调吸气回声，见于百日咳；金属音咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管；干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、胸膜炎。亚急性咳嗽的常见原因为感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘。2、浆液性血性泡沫痰（粉红色泡沫痰）最常见于肺水肿（急性
13、左心衰）；咳嗽伴大量脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关；痰分层现象见于支气管扩张（四层）、肺脓肿（三层）；日咳数百至数千毫升白色泡沫痰，提示细支气管肺泡癌；铁锈色痰主要提示肺炎球菌肺炎；黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出提示真菌（念珠菌）感染。砖红色胶冻样痰见于克雷伯杆菌肺炎（X线示多发蜂窝状阴影）。微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎。大量水样痰液，内含粉皮样物，提示肺棘球蚴病（包虫病）。3、咳嗽伴杵状指（趾）见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸（常考）。带有臭味的脓性痰见于肺脓肿。痰有恶臭气味，提示厌氧菌感染。果酱样痰见
14、于肺吸虫病（诊断学铁锈色血痰）。4、咳嗽伴双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘；局限性分布的吸气性哮鸣音见于气道狭窄，如支气管肺癌。5、咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时，见于慢支、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张。咳嗽常发生于夜间，见于肺淤血、咳嗽变异型哮喘。咯血1、概念（掌握）咯血：指喉及喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。2、咯血和呕血的鉴别（胃镜是鉴别呕血与咯血的最可靠方法）与进食的关系最不重要。咯血：有呼吸系或心脏病史，咯血前，咽喉有不适感，胸闷，血随咳嗽而出，血色鲜红，带泡，夹杂物是痰，呈泡沫状，碱性。若咽下血液量较多时可有黑便。呕血：有消化系统病史，呕血前常有恶心，
15、血随呕吐而出，血色暗红、咖啡色，不含泡沫，夹杂物是食物残渣、胃液、易凝成块状，酸性。有黑便，为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日。3、咯血的病因（掌握）和发病机制：最常见的原因是肺结核。多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，血行播散型肺结核较少出血。肺结核咯血的机制：毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块；小血管壁破溃，则造成中等咯血；空洞壁里的小动脉瘤破裂，或继发的支扩引起的动静脉瘘破裂，可造成大咯血。二尖瓣狭窄（左心房压力增高致支气管静脉曲张破裂），其次为肺动脉高压。4、临床表现（掌握）年龄青壮年多见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。40以上的吸烟者（每天吸20支且有20年的吸烟史）多见于支气管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。咯血量 每日咯血量在lOOml为小量
