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1、 取水许可证登记表取水（ ）字 第 号中华人民共和国水利部监制广东省水利厅印制11中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）审批机关监督管理机关（若委托其他机关实施监督管理，应附具委托书）取水权人名称法定代表人职务单位类型行业类别申请取水起始日期许可证有效期通讯地址邮政编码联系人工作部门职务（职称）联系电话电子信箱中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）年取水总量 万m3地表水万m3水源类型江河湖泊水库其他年取水量（万m3）最大取水流量(m3/秒) 日最大取水量（m3/日）取水地点取水方式计量方式地下水 万m3水源类型普 通地热水矿泉水其 他年取水量（万m3）最大取水流量(m3/
2、) 日最大取水量（m3/d）取水地点取水方式计量方式中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）取水标的生活取水生活用水供水人口用水定额升/人日年取水量万m3公共用水年取水量万m3一般工业用水年取水量万m3工业取水主要产品设计年产量用水定额年取水量万m3农业取水设计灌溉面积 亩有效灌溉面积亩主要作物品种保证率P=50% P=75%P=90%灌溉定额（m3/亩）年取水量（万m3）发电取水发电分类（以标示）水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ）火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；贯流式水冷（ ）；其它：机组台数与装机容量年发电量Kwh设计年利用小时h年取水量万m3水电分类的最小机组发电流量
3、万m3/s火电分类的最高小时用水量米m3/h其他取水年取水量万m3用途：取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月设计日最大取水量：万m3出现月份：中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）水 井 工 程井号水源地点凿井深（m）孔径（m）日开采量（m3/d）出水流量（m3/s）备注补充说明中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）提 水 工 程工程名称设计扬程（m）水泵型号设备取水能力（m3/s）台数设备总取水能力（m3/s）年取水总量（万m3）备 注补充说明中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）引 水 工 程取水建筑物名称取水建筑物主
4、要特征值设计引水流量（m3/s）年取水总量（万m3）备注补充说明中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）蓄 水 工 程 （一）（水电站专用）工程名称水源名称集雨面积(km2 )库容特征水库调节方式最小下泄流量(m3/s)发电引水口至尾水口河道长度(m)总库容(万m3)正常蓄水位(m)库容(万m3)防洪限制水位(m)库容(万m3 )死水位(m)库容(万m3 )工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）蓄 水 工 程 （二）（非水电站）工程名称水源名称集雨面积(km2 )库 容 特 征设计供水情况备 注总库容(万m3)正常蓄水位
5、(m)库容(万m3)防洪限制水位(m)库容(万m3 )死水位(m)库容(万m3 )供水对象年供水总量（万m3）供水保证率(%)最小下泄流量(m3/s)补充说明中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）节水、计量和退水情况节水措施取水计量设施污废水处理措施处理设施处理规模处理工艺处理效果退水量 t/d退水地点退水计量设施退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）退水地点水功能区标准要求退水水质是否符合水功能区标准要求中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）违章行为处理记录监督管理机关年 月 日监督管理机关年 月 日监督管理机关年 月 日监督管理机关年 月 日监督管理机关年 月 日本表填写份数为：由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6份；由省级水行政主管部门审批的，填写5份；由市（地）级水行政主管部门审批的，填写4份；由县级水行政主管部门审批的，填写3份；岩溶水审批送泉域管理机构备案。
