护理部业务查房记录

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1、20XX护理部业务查房记录科 别男一科日 期2014-06主持人责任护士刘青主查人员彭华考核人员护理部主任患者姓名张力床号37床查房病例精神分裂症参加人员业务查房内容：一、主持人：大家好,欢迎护理部主任,科护士长、各科护士长和各位老师参加男一科组织的业务查房。今天我们所查疾病是精神分裂症,由主管护师彭华、护师刘青、护士汤颖灿组成的小组查房,经过一再的筛选,选择了该病例,虽然时间仓促,但是她们也做了详细、认真的准备！该病例在精神科护理的课本上虽有现成的护理规章制度、护理常规和疾病护理的要点。但是平常系统讨论学习较少,希望通过本次查房,共同提高该疾病的相关医学知识,共同探讨常规护理的措施和方法。希

2、望大家积极参与,多多指导。下面由责任护士刘青汇报简要病史。二、查房步骤听：首先全体参加者来到男一科示教室,听取护士刘青汇报病史。简要病史：患者：张力男性22岁,门诊以精神分裂症收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物,伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次,查胃镜示：食管下段狭窄,食管炎,食管裂孔疝？病理符合Barret食管,予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来,患者再次出现黑便,脸色苍白,伴头晕、乏力,来我院急诊,查血常规示：Hb37g/L,予输血、补液、止血等对症支持治疗后查血常规示：Hb：68g/L,为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清,精神软,面色苍白,无恶心呕吐,

3、无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级,冷流饮食,补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。入院后,积极完善各项常规检查：X线检查：心、肺、膈未见明显X线病征05-5-20B超：慢性肝病05-5-20心电图：正常范围的心电图05-5-20胃镜：食道下段狭窄伴溃疡barrett食管05-5-23病理活检,报告示：急诊血常规：WBC：6.0*109/L RBC：2.67* 1012/L HB：68g/L PLT:226 *109/L 05-5-1814CVBT：阴性05-5-18输血前四项：阴性05-5-18、 5

4、-21肿瘤系列：阴性05-5-20血生化检查：基本正常,个别数据偏低,系该病人营养不良所致05-5-20出凝血时间：正常05-5-20血常规：WBC：5.4*109/L RBC：3.79* 1012/L HB：103g/L PLT:208 *109/L 05-5-20乙肝病毒DNAFQPCR5.0E+2 05-5-21尿常规：正常05-5-21入院时存在的护理问题：患者入院时存在的护理问题有:恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险。针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗,5月20日,血常规报告示：Hb:103g/L 现患者情绪稳定,能配合各项诊

5、疗及护理,无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适,生命体征稳定。现仍存在的护理问题有：营养失调,低于机体需要量,预感性悲哀。潜在并发症：上消化道出血、癌变。二查：全体来到病房,由护师姚海欣携带用物到患者床旁进行体检一：检查的准备工作 1.用物准备 2.环境准备 2.病人准备二：一般状态检查：1. 生命体征的检查：体温：36.5。C 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：110/60mmHg2. 意识状态：神志清3. 面容表情：慢性面容4. 营养状态和体位：营养不良,自主体位5. 皮肤粘膜 ：颜色苍白,无水肿,无色素沉着6. 破损与溃疡：检查方法：嘱病人头略后仰,口张大并发啊音在照明的配合下

6、,用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压。检查内容：检查口粘膜有无溃疡和真菌感染,注意咽部有无充血,水肿渗出物7. 淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位,由浅入深进行触诊,顺序：从耳后开始,顺序检查颌下,颈部,锁骨上窝,腋下,腹股沟。8. 气管触诊：用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处,中指触摸其气管,如中指距食指与无名指的距离不等,则表示气管有偏移。三：心肺听诊 肺听诊：肺尖,肺门,肺底 心脏听诊：由心尖部起逆时针方向依次听诊,即：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区四：专科检查：（一） 视诊：腹部平坦,可见妊娠纹,未见胃肠蠕动波,未见其他异常。（

7、二） 触诊：腹部柔软,无压痛及反跳痛,腹部无肿块,肝脾未触及（三） 叩诊：肝浊音界正常,移动性浊音阴性,叩击痛阴性（四） 听诊：肠鸣音4次/分姚海欣和患者沟通,询问患者近况。患者诉现在感觉姚海欣问患者：本次是因为哪里不舒服来就诊？患者回答：是因为便血,伴头晕,乏力不适姚海欣问患者：以前有没有出现过类似的症状？患者回答：以前是因为呕血伴黑便在我科住院三次,均因症状好转出院姚海欣问患者：住院后食欲怎么样？休息怎么样？患者回答：食欲良好,没有感觉不舒服,夜间睡眠好,没有像以前夜间睡觉时因返酸,胸骨后疼痛而被觉醒。姚海欣问患者：你住院后由谁来护理？患者回答：我的责任护士是吴和姚海欣问患者：你知道你所用

8、药物的作用及注意事项吗？患者回答：目前用的是制酸药及促进消化的药物,应该饭前半小时口服姚海欣问患者：你平时饮食休息上应该注意些什么？患者回答：吃饭不易过饱,饭后应该坐一会,或者走走,防止返流,夜间休息时应该取半卧位。接着返回示教室,由护士吴和利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题,并采取相应的护理措施,积极实施,及时评价。护理诊断1.恐惧 2005.5.16相关因素 再次出血。疲乏。护理措施 1.热情接待并安慰病人,将病人安置于环境安静、温暖的病房内,有利于休息。 2.及时清理床旁血迹,倾倒呕吐物或引流物,避免不良刺激。 3.必要时留亲属陪伴。 4.在行各种

9、诊疗及护理操作前后,向病人详细说明其检查目的、配合方法等,消除紧张情绪,并能及时予鼓励和肯定病人的合作与进步,以减轻其恐惧、焦虑情绪。5.多与病人交流,耐心倾听病人的主诉。6.指导病人放松技巧,如全身肌肉放松、听音乐、看书报等。评价 病人主诉恐惧感减轻,表现为能配合各种检查、治疗和护理。 2.有体液不足的危险 2005.5.16相关因素 出血,摄入量不足。 护理措施 1.迅速建立静脉通路,遵医嘱静脉补液。 2.遵医嘱予输血浆5月16日、输注浓缩红细胞5月19日,注意输血速度,密切观察输血反应。3.根据年龄、脱水程度及心肺功能情况,调节输液速度4.遵医嘱补充电解质,并监测血清钾、钠、氯等指标及生

10、命体征的变化。 5.观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。 6.监测血红蛋白、红细胞数等。评价 血压、脉搏及电解质均正常。3.活动无耐力 2005.5.16相关因素 血色素低。护理措施1.将常用的物品放于病人容易取到的地方。 2.协助病人做好生活护理,如进食、个人卫生、入厕等,以满足病人的需要。 3.与病人或家属共同制定适宜的活动计划,以病人能耐受为标准,逐渐增加活动量和活动时间。 4.指导患者饮食,宜少量多餐,可进食猪肝汤、红枣汤等。5.指导病人学会活动反应的自我监测,如活动中、活动后出现头晕、心悸、冷汗等不适,应立即卧床休息,并及时通知护士。6.医嘱予输血。补铁右旋糖酐铁针50mg im.

11、qd7.注意观察血红蛋白的变化8. 病人活动时,保持地面干燥,移开室内障碍物,并有人陪伴,以保证病人的安全。评价 病人活动后无头晕、眼花等症状, 日常生活护理能够到自理4.营养失调：低于机体需要量 2005.4.18相关因素 摄入量不足。 护理措施 1.提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。 2.提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境。3.患者进食前后应避免各种诊疗性操作。4.遵医嘱采取静脉补充营养的方法,如5%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、脂肪乳剂等。 5.嘱病人多卧床休息或减少活动,以减少体力消耗。 6.监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。 评价 病人体重保持不变。5.预感

12、性悲哀2005.5.18相关因素 预感绝望,对生活失去兴趣。 护理措施 1.经常巡视病人,及时解决病人的需要,以取得病人的信赖。 2.为病人提供一个安全、舒适的环境,让其表达自己的情绪。 3.平时多与病人交谈,耐心听取其倾诉,并表示理解,同时注意维护病人的自尊。 4.介绍临床上一些成功的病例及治疗方法,鼓励病人重新鼓起生活的信心。 5.鼓励亲朋好友对病人进行安慰,必要时陪伴。 评价 病人能配合治疗和护理。 情绪及精神状态改善。三提问和分析：上述提出的护理问题比较完整,护理措施也较合理切合实际,在和病人的交流中发现各种护理措施落实到位,病人反应较好。1. 护师姚海欣问：病人目前进食后有无不适？护

13、士吴和回答：目前病人进食后没有不适,主要是因为目前病人进半流饮食,加上制酸药物治疗和我们的正确的疾病宣教。2. 护士长黄崇敏问：Barrett食管的定义？护士练飞飞回答：是指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代的一种病理现象。1950年由NormanBarrett首先描述,故以其名字命名。3. 护士长黄崇敏问：Barrett食管好发于什么年龄段？男女比例如何？护师林正燕回答：患者年龄分布曲线为双高峰015,4880y,以中年居多4050y。男女均可罹患,男性患病率0.97%约为女性0.49%的2倍。4. 护士长黄崇敏问：Barrett食管的病因及发病机制？护师时翠芳回答：一先天性学说：认

14、为BE系先天性异常所致,即由胚胎期食管上皮发育障碍引起。胚胎在316mm阶段,原始前肠被覆柱状上皮,以后到130160mm时,即胚胎56个月之后,鳞状上皮开始逐渐取代柱状上皮。这个过程由食管中段向两端延伸,至出生前完成。如果这种延伸发生障碍都能导致食管下段被覆柱状上皮或食管下段残留柱状上皮细胞。二获得性学说：更多学者通过临床及实验室研究,支持Barrett食管为后天因素致病。多数研究表明,Barrett食管系慢性胃食管反流所致。临床上,许多胃食管反流性疾病均可引起柱状上皮被覆食管,如贲门失弛缓症、行食管肌层切开术后、硬皮病、碱性反流性食管炎、活动性十二指肠溃疡、胃手术引起的反流、食管化学灼伤和

15、Crohn病等。三Barrett食管与食管腺癌BE腺癌发生率为5%20%,是一般人群的30125倍,在BE的三种类型柱状上皮化生中,特殊型柱状上皮肠型的异型增生最多见,所有BE癌变均位于异型增生灶中或其附近,提示重度异型增生是BE癌变的先兆。5. 护士长黄崇敏问：Barrett食管的临床症状是什么？并发症有哪些？护士周笑芬回答：一症状：Barrett食管本身并无症状,BE的临床症状如烧心、返酸和吞咽困难等与食管炎、溃疡、食管狭窄有关。烧心多出现于吞咽困难前很长时间,可由于某种姿势诱发,应用抗酸药可缓解,提示食管有糜烂或溃疡。吞咽困难开始为胸骨后有食物粘附感,数月数年后逐渐加重并变得顽固。吞咽困难源于：鳞柱状上皮交界处的消化性狭窄；慢性食管炎所致管壁纤维化,食管蠕动功能减退 ；食管急性炎症引起的食管痉挛；发生于柱状上皮的腺癌造成的管腔梗阻。