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1、桡骨远端不稳定骨折掌背侧不同入路钢板内固定治疗分析马龙驹 （扬州市江都人民医院骨科 225200）（摘要）：探讨掌背侧不同入路治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法：2010年1月至2013年12月我院收治31例桡骨远端不稳定骨折，男17例，女14例；年龄3270岁，平均45岁；左侧11例，右侧20例。损伤原因：摔伤8例，高处坠落伤5例，交通事故伤18例。均为闭合新鲜骨折。按A0分类，B2型2例，B3型5例，C1型9例，C2型11例，C3型4例。分为两组，分别经腕掌侧(A组，18例)及背侧(B组，13例)入路切开复位行钢板螺钉内固定术。6例骨缺损破坏严重，行人工骨或者自体髂骨植骨填充。结果：所
2、有患者术后随访618个月，平均14个月，骨折均愈合。从骨折愈合时间、术后早期并发症、术后远期并发症、术后第24周腕关节功能恢复等方面比较两组差别。按照Gartland-Werley疗效评价标准，A组优12例，良4例，优良率88.9%，B组优8例，良3例，优良率84.6%。所有病例无内固定松动断裂、骨折移位畸形愈合等并发症。结论：掌背侧不同手术入路对治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效有影响，各有优缺点，背侧入路钢板内固定术后远期并发症相对较多。关键词：桡骨远端不稳定骨折，掌背侧手术入路，钢板螺钉内固定桡骨远端骨折是上肢常见的骨折，大多数可以采取手法复位石膏或者小夹板外固定等保守治疗，但对于一些由高能量
3、损伤引起的严重累及关节面的不稳定粉碎性骨折，保守治疗无法做到良好的复位，复位外固定后发生骨折端再移位，后期遗留有畸形，尺骨撞击综合征，腕关节功能恢复欠佳的比例较高。近年来，随着内固定技术的提高以及患者对腕关节功能恢复要求的提高，对桡骨远端不稳定骨折倾向于手术治疗。2010年1月至2013年12月我院采用掌侧及背侧入路钢板内固定术治疗31例桡骨远端不稳定骨折患者，均取得比较满意的疗效，现报告如下。1临床资料本组31例桡骨远端不稳定骨折，男17例，女14例；年龄3270岁，平均45岁；左侧11例，右侧20例。损伤原因：摔伤8例，高处坠落伤5例，交通事故伤18例。均为闭合新鲜骨折。按A0分类，B2型
4、2例，B3型5例，C1型9例，C2型11例，C3型4例。分为两组，A组（掌侧入路）18例，B组（背侧入路）13例，均在受伤后24小时-72小时之间进行手术。2手术方法仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，患肢上臂上止血带止血，外展于侧台。A组(掌侧入路组)：于腕掌侧作一弧形切口，长约8cm，切开皮肤，皮下及深筋膜，于桡侧腕屈肌及掌长肌之间作切口，切开腕掌侧韧带及肌膜。将桡侧腕屈肌，拇长屈肌牵向桡侧，掌长肌，正中神经和其他肌腱牵向尺侧。将旋前方肌于桡骨附着处切开至骨膜作骨膜下剥离，显露骨折端，将桡骨直视下复位，使用T形钢板及螺钉固定，如有骨缺损须行植骨。术中透视见复位满意，固定可靠，冲洗切口，先缝合腕掌侧韧
5、带，再缝合切口，置皮片引流一根，加压包扎，如术中固定牢固程度欠佳或者患者严重骨质疏松术后予石膏或支具外固定。B组(背侧入路组)：经腕背桡侧作弧形切口，长约8cm。切开皮肤，皮下组织及筋膜，于桡总伸肌腱的桡侧切开腕背侧韧带，将指伸肌腱，桡侧腕短伸肌腱，拇长肌腱牵向尺侧，显露骨折端，在直视下将骨折端复位，用T形钢板及螺钉固定，如有骨缺损须行植骨。术中透视见复位满意，固定可靠，冲洗切口，先缝合腕背侧韧带，再缝合切口，置皮片引流一根，加压包扎，如术中固定牢固程度欠佳或者患者严重骨质疏松术后予石膏支具或者外固定。3术后处理术后24 h内拔除切口处引流皮片，挤压切口内积血，行分泌物细菌培养及药敏试验。内固
6、定固定不可靠患者继续予石膏或者支具外固定，并指导进行指间关节、掌指关节、肘关节、肩关节的功能锻炼。内固定可靠患者术后2天行腕关节主动背伸、掌屈及旋转活动，每天12次，1周后增加锻炼次数。锻炼时以有轻度疼痛为原则。术后第1周拍X线片复查骨折复位及内固定稳定情况；术后2周拆线，予出院。术后第1月2月4月6月分别拍X线片复查骨折愈合情况，并检查腕关节功能。从骨折愈合时间、术后早期并发症、术后远期并发症、术后第4月及第6月腕关节功能恢复等方面比较两组差别。4统计学方法采用SPSSl0O统计学软件包进行分析。数据以均数土标准差表示，组间比较采用f检验，P值005)。术后远期并发症：A组出现肌腱黏连2例，
7、腕关节旋前受限1例（50度）；B组出现肌腱黏连2例，拇长伸肌腱刺激2例。各种并发症经对症处理后812周症状消失。术后远期并发症差异有统计学意义(PO01)。6讨论桡骨远端粉碎性骨折的发生率与年龄及外伤暴力大小有关。骨折不稳定性因素3：1)严重粉碎性骨折；2)骨质疏松；3)广泛粉碎达50或超过干骺端直径；4)关节内粉碎性骨折有移位；5)关节面移位台阶大于2 mm；6)主要骨折块成角大于20。；7)短缩大于10 mm；8)年龄大于60岁。桡骨远端粉碎性骨折治疗方法有手法复位外固定及切开复位内固定两种。治疗方法的选择取决于骨折类型及患者个人对骨折愈合后腕关节功能恢复程度的期望值。不稳定桡骨远端骨折手
8、法复位后再移位患者，手术复位失败率高达874。Knirk等5认为桡骨远端关节面超过2 mm以上，患者均发生创伤性关节炎的放射学改变，而关节面平整患者骨关节炎发生率仅为11。本组31例桡骨远端不稳定骨折患者采用切开复位钢板内固定，术后2 d患者开始主动功能锻炼，术后4周患者伸屈活动范围达健侧的50，手握力达健侧的75；而采用保守治疗或外固定治疗的患者则在4周开始主动功能锻炼。钢板内固定的最大优势是可直视下解剖复位关节内骨折，固定牢靠，可以早期功能锻炼，减少骨折并发症的发生率。桡骨远端骨折的治疗应个体化，综合考虑骨折类型、外伤暴力、合并损伤、骨质量、功能需求及患者的依从性。桡骨远端骨折的手术选择是
9、由骨折远端移位方向决定的6,一般有掌侧及背侧两种手术入路方式。通常认为：骨折远端移位向掌侧为主时，选择掌侧入路；骨折远端移位明显偏向背侧时，则选择背侧入路；当骨折发生于桡骨关节面中间时，一般亦以掌侧入路为佳。掌侧人路可以显露较平坦的桡骨面供钢板帖服，不影响背侧软组织连续性，对软组织损伤小，可避免植骨块的丢失。Dumont等7采用掌侧钢板内固定术治疗400多例桡骨远端骨折，优良率达90，12患者发生正中神经牵拉伤。本组掌侧入路组术后第24周腕关节功能优良率为889，正中神经牵拉伤发生率55，关节功能恢复与文献报道相似。而背侧入路选择经拇长肌腱鞘管将腕背第2和第4肌腱鞘管行骨膜下剥离，背侧骨面不平
10、坦有多处突起不易于钢板帖服，增加钢板塑形难度，有时需要切除Lister结节。术后第24周腕关节功能优良率为846，与掌侧人路组比较无显著差异。但Letsch等8在对122例桡骨远端粉碎性骨折患者实施手术后发现，背侧钢板内固定疗效优良率达902，优于掌侧人路固定组。Leung等9研究认为，掌侧入路钢板内固定治疗背侧移位的不稳定桡骨远端骨折优于背侧钢板固定；国内文献研究认为10，只有背侧粉碎超过桡骨掌背侧直径50，失去背侧支撑或背内侧骨块无法复位，或需修复撕裂的腕背侧关节囊韧带时，才选择背侧切口入路。我们的体会是大多数桡骨远端不稳定骨折可以采用掌侧入路钢板内固定，但有时根据手术需要，可选用掌、背侧
11、联合入路协同操作11。桡骨远端骨折术后常见并发症有神经损伤、骨折端再移位、肌腱黏连、肌腱断裂、骨不愈合等12.13。术后早期神经损伤因术中过度牵拉致神经所致，经对症治疗均获痊愈。而背侧入路出现肌腱黏连、刺激及断裂情况多于掌侧入路，是由于背侧软组织菲薄，钢板固定后，突起的钢板螺钉与伸肌腱发生摩擦所致。桡骨远端不稳定骨折不同治疗方法各有优缺点，术中尽量解剖复位骨折，恢复桡骨远端的关节面和干骺端力线，保护重要组织。术后严格随访指导功能锻炼，无论掌侧或背侧钢板内固定，都可获得满意疗效。参考文献：1 Gart|and JJ Jr，Werley CWEvaluation of healed.Collesf
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