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1、经营许可证号： 370783317294 道路货物运输经营业户查验申请表 （ 2015 年度 ）填报说明：本表由道路货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理机构查验。-一、申请人基本信息：业户名称 寿光市恒可达物流有限公司 负责人姓名 李增山 经济类型 业户地址寿光市羊口镇临港工业园（顺和船务有限公司院内） 电话 15606368098 邮编 262714 营业执照号370783200053905税务登记证号37078350769712注册资本 2050万元 年营业收入800万元 在岗职工总人数 26人 持从业资格证人数26人 分支机构 个 名称 经营范围：(请在内打“”，专
2、用运输在注明项别，大型物件运输注明级别（只标注1个，不注的视为无)普通货运 专用运输：集装箱 冷藏保鲜 罐式 大型物件运输： 一类 二 类 三 类 四类 二、提供材料：1、道路货物运输车辆信息表（见附件一）； 2、道路货物运输从业人员信息表（见附件二）；3、道路运输经营许可证副本；4、企业工商营业执照复印件；5、税务登记证复印件；6、负责人身份证明，办理人身份证明和委托书；7、经营场所土地、房屋的合法证明； 三、声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例、山东省道路运输管理条例及其它有关道路货物运输法规、规章的规定。负责人签名： 负责人职位： （
3、盖 章）年 月 日附件一道路货物运输车辆信息表序号运输证号车牌号码厂牌型号车辆类型技术等级核定载质量车辆外廓尺寸长宽高1370783317294鲁VE4052大运牌半挂牵引车一级31.57455249035152370783317294鲁VE8936大运牌半挂牵引车一级31.57455249035153370783317294鲁VE4072大运牌半挂牵引车一级31.57455249035154370783317294鲁VE4087大运牌半挂牵引车一级31.57455249035155370783317294鲁VE9195华菱牌半挂牵引车一级31.574602495360063707833172
4、94鲁VE4092大运牌半挂牵引车一级31.57455249035157370783317294鲁VE4220大运牌半挂牵引车一级31.57455249035158370783317294鲁VE7658大运牌半挂牵引车一级31.57455249035159370783317294鲁VE7716大运牌半挂牵引车一级31.574552490351510370783317294鲁VE7900大运牌半挂牵引车一级31.574552490351511370783317294鲁VE8720陕汽牌半挂牵引车一级31.575002490400012370783317294鲁VE8917陕汽牌半挂牵引车一级31
5、.575002490400013370783317294鲁VE8920陕汽牌半挂牵引车一级31.575002490400014370783317294鲁VE8970陕汽牌半挂牵引车一级31.575002490400015370783317294鲁VE8991陕汽牌半挂牵引车一级31.575002490400016370783317294鲁VE9195华菱牌半挂牵引车一级31.574602495360017370783317294鲁VE9667华菱牌半挂牵引车一级31.574602495360018370783317294鲁VE9715华菱牌半挂牵引车一级31.57460249536001937
6、0783317294鲁VE9855华菱牌半挂牵引车一级31.5746024953600附件二道路货物运输从业人员信息表序号姓名性别年龄初领驾驶证日期从业资格证号1李爱明男282011.10.1311023011110130079712单国军男312009.4.737078310500140112363刘发章男412007.6.2137078300200070184024杨金辉男492006.7.637078310500130069765单会江男452007.12.2437078300200070007766鹿芳华男402014.4.1837078300200140321117李宗林男53200
7、7.3.1736060000211080251518李春江男362004.4.237078300201040042039王安军男292014.8.18370783002001403107110侯刚男312012.6.18370501105001401108811唐松林男452002.5.4370783105001101239212魏志敏男472014.7.23370783002001403251313吴良法男422009.6.24370783105001101845014王增友男422002.3.3370783002001402457115王学成男452009.5.63705011050014
8、01128816周金森男382012.1.93707830020001202505417袁洪生男442014.5.18370783002001403126118张金国男532012.7.183705011050014011158819王西俊男342002.2.4370783105001101259220李春新男442004.4.2370783002010400420321李林茂男382006.8.24360900002110809298422王春田男372014.6.23370783002001403061323单文男402007.11.23370783002010700005924王志生男3
9、52007.6.8370783002010701394025王录卿男442002.4.26370783105001200627526吴金礼男342013.12.183707830020013029288 经营许可证号： 370783317294 道路货物运输经营业户查验意见表填表说明：本表由运管机构填写。- 审验项目审 验 内 容审 核 情 况审核人签字经营条件有与其经营业务相适应并经检测合格的运输车辆。车辆技术性能符合GB18565、GB1589从事大型物件运输经营的应具有与其相适应的超重型车组。从事冷藏保鲜、罐式容器等专用运输的应具有与其相适应的专用容器、设备、设施，并固定在专用车上。从事集装箱运输的，车辆应有固定集装箱的转锁装置。驾驶员年龄不超过60周岁安全管理安全生产岗位责任制。安全生产操作规程。安全生产监督检查制度。驾驶员和安全生产管理制度。经营管理质量信誉情况。违章经营情况。安全生产情况。辖区运管机构初审意见（盖章）年 月 日市运管处查验意 见（盖章）年 月 日负责人身份证明寿光市运管处：李增山同志现担任寿光市恒可达物流有限公司法人代表，负责公司所有事务。寿光市恒可达物流有限公司二0一五年四月二十七日办理人身份证明及委托书寿光市运管处：兹委托 同志前去你处办理寿光市恒可达物流有限公司年审业务。特此证明。委托人：二0一五年四月二十七日办理人签名：1
