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1、小儿胆石症诊断治疗【摘要目的探索小儿胆石症的诊断和治疗方法。方法回顾性总结19年间小儿胆石症25例的临床资料。男19例，女6例；年龄5个月17岁。胆囊结石13例，胆总管结石9例，肝内胆管结石3例。合并急、慢性胆囊炎17例，其中胆囊积液、积脓5例；急性梗阻性化脓性胆管炎3例。除3例经保守治疗症状缓解拒绝手术外，均行手术治疗。手术方式摘要：胆囊切除10例，胆囊切开取石术2例；胆囊切除、胆总管切开取石术7例，单纯胆总管切开取石2例；肝管切开及肝左外叶切除1例。结果本组22例手术治愈出院，无并发症发生。17例随访110年，生长发育良好，仅1例偶有上腹部疼痛。B超检查未发现有残余结石及复发性结石者。结论
2、小儿胆石症缺乏典型症状，对有腹痛和黄疸者首选B超检查，结合腹部X线平片可提高诊断率；诊断确定应行手术治疗，胆囊切除是治疗胆囊结石较好术式，胆总管切开应严格把握指征。【胆石症；儿童；诊断；治疗；胆囊切除术小儿胆石症较为少见，初诊多易误诊。近年随着影像学诊断技术的发展，发病数日益上升，逐渐引起重视1，2。我院1985年6月2004年10月，收治小儿胆石症25例，22例手术治愈。现将临床诊断及治疗情况进行回顾分析，报道如下。1临床资料一般资料本组共25例，其中男19例，女6例，男女之比为1；年龄5个月17岁，其中5个月7岁8例，8岁以上17例。胆囊结石13例，胆总管结石9例，肝内胆管结石3例。其中胆
3、囊积液、积脓5例；急性化脓性胆管炎3例。临床表现全组临床症状有腹痛21例，位于右上腹10例，上腹部10例，左下腹痛1例。腹痛大多反复发作，5例呈绞痛，好发于夜晚或进食油腻食物之后。黄疸13例；发热8例，恶心呕吐9例。体检发现右上腹及上腹部压痛18例，其中6例出现右侧腹肌紧张及反跳痛，3例右上腹可触及包块。X线腹部平片检查11例，1例发现胆囊区有结石。B超检查23例，发现胆囊结石13例，胆总管结石7例，肝内胆管结石3例。CT检查4例，经皮肝穿刺胆管造影2例。治疗和结果本组除3例保守治疗，症状缓解拒绝手术外，均行手术治疗。术中发现胆囊内有隔膜状狭窄2例，左肝管狭窄伴左外叶肝萎缩纤维化1例，胆囊及胆
4、总管内蛔虫残骸5例。采用术式摘要：胆囊切除10例，胆囊切开取石术2例，胆囊切除、胆总管切开取石术7例，单纯胆总管切开取石2例，肝管切开取石+肝左外叶切除1例。手术后恢复均较顺利，无并发症发生，痊愈出院。17例经110年随访，生长发育良好。16例均无腹痛、发热及黄疸等症状出现，1例左肝外叶切除的肝内胆管结石患儿偶有腹痛。B超检查未见有复发性结石或残余结石者。2讨论小儿胆石症发病率低，一般资料为%，国内有学者报道%4。不同年龄发病数字差异较大，婴儿罕见，但随年龄增长发病率增加。通常45岁以后发病，810岁后更为多见36。Brill搜集19411982年间的文献，年龄2个月的婴儿胆结石仅为12例。S
5、chirmer等2报告5年收治12例胆石症，年龄均在1岁以内，其中9例是在出生后6个月内发现。最早1例系在子宫内妊娠7个月的胎儿，经超声检查发现，出生后再次超声检查证实为胆囊结石。本组25例中17岁的7例，8岁以上17例，仅1例为5个月的婴儿胆囊结石，和文献报告相符。小儿胆石症的发病原因及形成机制目前尚未完全清楚，可能为多种因素功能所致。文献报道有胎儿期发病；长期应用完全性胃肠外营养；回肠吸收障碍或切除术后造成肠肝循环紊乱；溶血性贫血及血红蛋白病；胆囊或胆管畸形；胆道蛔虫及感染等原因形成胆结石。但本组资料表明，大多数患儿均未找到明显发病原因。有3例胆囊及肝内胆管发育异常，出现狭窄、排空障碍，胆
6、汁淤滞而形成结石。5例胆道蛔虫残骸，可致胆管梗阻及黏膜损伤，继发感染和炎症，且残骸尚可为核心形成结石。小儿胆结石临床表现不典型。婴儿主要表现为黄疸，腹痛不明显；幼儿对腹痛叙述模糊，腹痛部位说不清楚。本组1例5岁胆囊结石患儿，每次发作诉说左下腹疼痛。因此，临床首次诊断胆石症甚少，多数易被较长时间误诊。本组有5例曾被误诊为病毒性肝炎、胆道蛔虫症、消化不良及肠痉挛等。较大儿童症状取决于结石部位、大小、有无胆道梗阻及炎症等5，疼痛多在右上腹或剑下上腹部，反复发作，常伴有恶心呕吐，和成人相类似。胆囊结石多于夜晚及进食油腻食物后发作。较小结石嵌顿在胆囊颈部者典型绞痛少见，但可扪及肿大胆囊。出现胆囊积脓或化
7、脓性胆管炎者，发生高热、黄疸较成人为多。因而对小儿突发性右上腹或上腹部疼痛及发热、黄疸者，应高度疑为胆石症可能，必须进行必要的影像学检查。B超为无创伤性，易取得小儿合作，且对2mm以上的胆囊结石诊断准确率高达98%，对肝内胆管内结石及胆总管结石的判定准确率亦分别为92%和80%7，应作首选。X线腹部平片对小儿胆结石的诊断有一定价值。Schirmer2报道小儿胆石症12例，有5例是经腹部X线平片作出诊断。一般认为小儿胆结石有10%20%不透X线，Robertson报道为47%1。本组为%。腹部X线平片检查尚可诊断有无胃肠道梗阻、穿孔等急腹症，和腹部B超组合作为最初检查手段，既可提高小儿胆石症的诊
8、断率，又能和其他外科急腹症作鉴别。螺旋CT分辨率高，对肝内胆管结石可显示高密度结石影，增强扫描能清楚显示肝内胆管。在用B超或B超和腹部X线平片组合检查后，对肝内胆管或胆总管仍有高度怀疑时，需选用CT进一步确诊。一般认为对有症状的小儿胆结石，一经明确诊断，应行手术治疗16。胆囊结石的手术方法有两种，即胆囊切除术及胆囊切开取石术。小儿患者选择哪一种方法为好，一直存在争议。Robertson对14例手术治疗的胆石症患儿随访4个月12年，结果9例胆囊切开取石术均无症状；5例胆囊切除术后有2例常出现腹痛，因此认为小儿时期做胆囊切除应慎重。Caluwe等6对胆囊切除和胆囊切开取石组进行2年及5年随访，切除
9、组术后无症状，胆道内无结石残留或复发；而切开取石组术后一年之内即有30%的患儿右上腹反复疼痛，B超检查结石复发，其中1例经再次切除胆囊治愈。本组无论胆囊切除或是胆囊切开取石，术后随访均无症状，亦未见有结石残留或复发者。笔者同意Caluwe的观点，认为胆囊切除是治疗胆囊结石伴有急、慢性胆囊炎的较好方法。但对胆囊功能良好，炎症不明显或较稍微者可予以保留。小儿胆总管结石应行胆总管切开取石，术前尽可能确定结石部位、数目。手术原则应取净结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流。如伴有胆囊急、慢性炎症者，亦应切除之。由于小儿胆总管较细，四周有炎症时，内径更为狭小，且胆总管切开探查、T形管引流后有可能出现狭窄，结石形成。因此胆总管切开检查的指征应严格把握，力求准确无误，不能仅凭黄疸和胆总管轻度扩张而贸然切开。笔者根据术前B超及CT扫描检查，确定胆总管及肝内胆总管有无结石存在，并于术中触摸胆总管，如有怀疑者经胆囊管胆道造影，从而为胆总管切开探查提供可靠证据。本次9例胆管切开探查取石、T形管引流，无一例失误者。近年应用小儿腹腔镜切除胆囊及胆总管探查的报道增多。对疑有胆总管结石者，经胆囊管插管胆道造影可以明确诊断，并行微创胆道手术，具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少的优点8，值得推广应用。小儿胆石症诊断治疗
