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1、中医护理文书书写要求前言一、卫生部文件（一）卫生部中医药管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知【2010】125号1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3、自2010年7月1日推行。（二）卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。2、护理文书均可以采用表格形式。3、自2012年7月23日推行。（三）卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程
2、”活动方案的通知，卫办医政发【2010】13号。1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。（四）卫生部中医医院护理工作指南（试行）护理质量评价内容。1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。2、护理工作核心制度的落实。3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、用药指导等方面护理实施情况。4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。指导思想：摒弃“无
3、用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。护理文书书写基本要求基本要求：一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔书写（有特殊要求除外）。二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一份护理记录最多不超过三处更
4、改）。三、按照规定内容书写，书写者必需签全名，采用以下签名方式：老师（注册护士）学生（非注册护士）。各种记录表格的楣兰包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码均应认真填写，不得漏写。四、使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年、时间用北京时间，24小时制记录，例如：2013-08-31 22：30，文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。米（m）、升（L）、毫升(ml)、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、毫米汞柱(mmHg)。例如：体重50kg；血压16090mmHg五、因抢救危及患者未能及时书写记录时，当班护士应
5、在抢救结束后6小时内据实补齐，并加以注明（抢救完成时间或补记时间）六、各种记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，病情观察、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。七、为使护理书写内容与其病理资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录：谁签字，谁负责”确保护理记录的真实性和准确性。八、各种表格书写要求（一）体温单书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制
6、栏、特殊项目栏。填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。（01-02）（二）住院天数：用阿拉伯数字“1、2、3”表示，自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天
7、内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例如：手术3或47体温单姓名：王英 入院日期2013-08-31 科室：内科病房 床号：2床住院病案号：268日期08-2829303109-010203住院日数 1 234567手术、产后日数手术 1 2手术32435手术、产后日数分娩 12345（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（3岁以下儿童可只记录体温，新生儿记录体温、心率）1体温。（1）4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。具体要求：顶格、一字一格、竖破折号占两个小格；除手术不写具体
8、时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。请假说明：护士应在体温单14时格内填写“请假”，请假前、返院后所测的体温、脉搏不必连线。连续请假者，需要每日在14时处填写“请假”字样。未请假离院或拒绝测体温时，则相应的体温不描述，做空项处理，前后所测的体温不连线，当日测温护士应当在护理记录单上记录。（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 （3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。用蓝笔标明，占23小格。
9、（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高烧行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。（6）一般患者新入院患者每天测体温、脉搏、呼吸3次/日，连测三天，如体温正常改为1次/日（14:00），直至出院。发热37.5以上者测体温4次/日，38.5以上者测体温1次/4小时（6次/日），体温正常三天后可改为1次/日。手术后测体温4次/日，连测3天，无异常者改为1日/次。儿科患者测量体温、脉搏、呼吸4次/日，（新入患者连测三日），三岁以下免测脉搏、呼吸。但病危、病重、发热及心血管系
10、统疾病患儿应测体温、脉搏及呼吸1次/4小时（7）患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不相连。（8）如患者不在病房或请假，应在本班时间短内尽量补测，若确实无法补测，则在3435之间写“患者不在”。2脉搏。（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。在肛温“”内画红点。（3）脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线相连。3呼吸。（1）用红色笔以阿拉伯
11、数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。测一次时靠下方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。时间26101418222610141822呼吸次数18202020（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。如每日测量两次以上，可填写在护理记录单上。没有病情变化和医嘱每周测量一次并记录。5岁以下的一般患儿血压可以不测量。（2）记录方式：收缩
12、压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。2入量：包括输血、输液、口服等（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。3出量：包括呕吐物、尿量、大便及各种引流夜等。（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。说明：首次记录的出入量应按实际小时数记录：如1600（18小时）并自医嘱开立日开始记录。4大便。（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。入院当日也要记录。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示
13、；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。（3）单位：次/日。5体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录于当日格内，根据患者病情及医嘱测量并记录。没有特殊要求每周测量一次并记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“平车”及“卧床”。（3）单位：公斤（kg）。6身高。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。7空格栏。皮试如实记录，如：“某药阳性”“某药阴性”可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。护理记录单书写规范与示例一、 专科护理记录单（相当于以前的一般护理记录单（一）目的及要求1、专科护理记录单是根据专科疾病的特点和患者的护理需求制定而成，在整体护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辩证施护全过程的完整记录，应实可行。2、突出中医特色，体现动态变化。3、必须经上级护师或护士长审阅并签名。（二）内容入院护理1、眉栏：各项填全，不得空项。2、入院诊断:中西医诊断可填主要诊断1-2个。3、入院方式：根据患者情况
