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1、第三章 肝胆胰脾疾病的超声诊断第一节 肝脏疾病的超声诊断实时超声诊断法是肝脏疾病的首选影像学诊断方法。其目的的主要在于： 确定肝内占位性病变并提示定性、定位诊断； 对某些弥漫性肝脏疾病或肝弥漫性疾病的某种阶段作出明确诊断； 鉴别细胞性黄疸和阻塞性黄疸。正常肝脏一正常肝脏声像图正常肝脏的外形在肝脏横切面上近似楔形，右侧厚而大，为楔底，左侧小而薄，为楔尖。在纵切面声像图上，肝的形态略呈三角形，右半肝的截面积较左半肝为大，底位于图像左侧，为肝左叶或右叶膈顶部，为肝左叶或右叶下缘。正常肝脏轮廓光滑、整齐，轮廓线是由含纤维结缔组织的肝包膜形成，呈一条线状纤细、光滑强回声围绕整个肝脏。在肝膈面肝轮廓线与腹
2、膜线状回声之间有微小的间隙。二者易分辨，而肝顶部的肝轮廓线与顶部膈肌粗带状强回声间的间隙常不明显，二者不易分辨。正常肝实质呈灰阶中等细小光点回声，分布均匀。肝内管道结构呈树状分布，肝内门静脉管壁回声较强，壁较厚，可显示至三级分支。肝静脉管壁回声弱，壁薄，可显示一至二级分支，肝内胆管与门静脉平行伴行，管径较细，均为伴行门静脉内径的1/3，位于肝门处的肝动脉常显示，穿行于门静脉和胆管之间。正常肝脏在靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软。彩色多普勒检查，肝内门静脉血流为朝肝流向，而肝静脉为离肝蓝色血流，肝动脉为花色高速血流。脉冲多普勒检查，肝内门静脉呈持续性平稳频谱，随呼吸
3、略有波动，肝静脉呈三相波型频谱。动脉呈高阻动脉频谱。图3-1-1 正常肝脏声像图：左图为肝右叶肋间切；右图为肝左叶剑下纵切图3-1-2 正常肝脏声像图：肝右肋缘下斜切图3-1-3 正常肝脏声像图：M型超声（右图）示靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软二肝脏的正常值正常肝脏左叶厚度和长度分别不超过60mm和90mm，右叶横径不超过100mmm，右叶最大斜径为100 140mm 。肝脏弥漫性疾病肝脏实质内的弥漫性病理改变称弥漫性肝疾病，常见的有肝炎、慢性血吸虫肝病、脂肪肝、淤血性肝病、肝硬化。一肝炎肝炎是由病毒、药物、化学物质等引起的肝脏弥漫性炎症性病变，其基本病理变化为
4、肝实质细胞变性坏死为主，同时伴不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。按其病程长短不同分为急性肝炎和慢性肝炎。(一) 急性肝炎声像图 肝脏肿大，各径线测值增大，形态饱满，边缘钝。肝炎早期由于肝细胞变性、坏死、胞浆水分过多，加之汇管区炎性细胞浸润、水肿，肝实质回声明显低于正常，常有黑色肝脏之称。肝内血管可呈正常表现。(二) 慢性肝炎声像图 慢性肝炎声像图随病变程度不同而有变化。轻度慢性肝炎，肝脏声像图可能无异常发现或仅有肝实质回声稍增强、增粗表现，肝质地中等或尚软。中度慢性肝炎，肝实质回声增强、增粗，分布欠均匀，肝内血管可呈正常表现，亦有肝静脉内径变细改变，肝质地中等。重度慢性肝炎，肝
5、实质回声，明显增强、增粗，分布不均匀，肝静脉内径变细，僵直感，肝质地中等或中等偏硬。图3-1-4 慢性肝病，肝静脉变细(三) 临床意义 超声检查诊断慢性肝炎其敏感性和特异性均较低，对于慢性肝炎的诊断，超声只能作为一种参考资料。超声检查对急性肝炎，特别是急性肝炎早期有一定诊断价值。超声引导下肝穿刺活检给临床提供了安全的肝组织标本获得的方法。(四) 鉴别诊断急性肝炎与淤血性肝肿大鉴别。后者肝静脉内径明显增宽，而急性肝炎肝静脉内径正常或变细。慢性肝病需与肝硬化鉴别，肝硬化肝表面不平整，肝质地硬。二慢性血吸虫性肝病慢性血吸虫肝病是由血吸虫卵随门静脉血抵达肝内汇管区形成慢性虫卵结果，既而大量纤维组织增生
6、，导致汇管区纤维化所致。(一) 慢性血吸虫性肝病声像图肝脏左叶增大，右叶缩小，肝实质回声分布不均匀，呈斑块状、网络状或地图样回声分布。肝内门静脉管壁明显增厚，内径变细，门静脉走向扭曲，肝质地中等。图3-1-5 慢性血吸虫性肝病(二) 临床意义为慢性血吸虫性肝病的诊断提供客观依据，并利用其特有的声像图特征，不难于其他弥漫性肝病相鉴别。(三) 鉴别诊断 典型慢性血吸虫性肝病与慢性肝炎根据声像图表现不难鉴别。轻度或不典型慢性血吸虫性肝病患者，则二者难以鉴别。慢性血吸虫性肝病还需与肝占位病变鉴别。三淤血性肝病淤血性肝病是右心衰竭下腔静脉回流受阻，继而肝静脉回流受阻而引起的肝脏淤血。(一) 淤血性肝病声
7、像图肝脏体积增大，为左、右肝叶普遍性肿大，形态饱满，边缘钝。肝静脉内径明显增宽，并可见到肝静脉搏动，下腔静脉内径明显扩张。在吸气时，其内径较少改变，肝实质回声可无改变或回声略增粗，分布均匀。(二) 临床意义 1鉴别由其他原因引起的肝肿大 淤血性肝肿大以肝静脉及下腔静脉内径明显扩张为特点，而肝炎所致肝肿大，肝静脉内径变细。2观察急性右心衰竭疗效 肝脏体积及肝静脉压相关，故通过测量肝脏各径线及肝静脉内径作右心衰竭疗效判断。(三) 鉴别诊断 淤血性肝病需与肝炎伴肝脏肿大及下腔静脉阻塞综合征鉴别。四脂肪肝各种原因造成肝细胞脂肪变性的肝脏疾病，常见的有肥胖伴高血压症、酒精性肝病，某些中毒性肝病。(一)
8、脂肪肝声像图肝脏大小正常或轻度增大，肝实质回声细小、致密，回声强度由浅至深部逐渐减弱，肝内血管因衰减而显示不清晰。另有肝局限性脂肪浸润不均或称非均匀性脂肪肝，在肝内出现片状低回声，无包膜。图3-1-6 脂肪肝图3-1-7 脂肪肝，局部脂肪浸润不均(二) 临床意义：根据声像图对脂肪肝作出诊断，对不同病因引起的脂肪肝不能作鉴别。(二) 鉴别诊断非均匀性脂肪肝肝内低回声需与肝癌相鉴别。前者低回声无包膜，无球体感，肝癌的低回声，肿块有包膜，且有球体感。五肝硬化(一) 肝硬化声像图1肝脏声像图 肝左叶、右叶缩小，尾状叶呈代偿性增大，肝包膜不平整，呈锯齿状或凹凸状。肝实质回声增强、粗大、分布不均匀。有时肝
9、内出现低回声结节，大小约5 10mm，边界整齐，为肝硬化增生结节。肝静脉内径明显变细，走向迂曲。肝内门静脉尤其是门静脉右枝内径变细，肝外门静脉内径增宽，肝动脉内径增宽，肝内肝动脉较正常易于显示。肝质地硬，彩色多普勒检查，肝静脉呈迂曲，粗细不一的彩色血流，门静脉呈淡色低速血流或双向血流。当门静脉内有血栓形成，在血栓处出现彩色血流充盈缺损区，肝动脉呈搏动性条状花色血流。图3-1-8 肝硬化，肝表面不平整呈锯齿状图3-1-9 肝硬化，肝内光点增粗，呈结节状图3-1-10 肝硬化，肝内光点增粗，胆囊壁水肿（低蛋白血症所致）图3-1-11 肝硬化，门静脉频谱平坦2门高压声像图(1) 侧枝循环开放 脐静脉
10、重新开放使圆韧带内已闭塞的脐静脉分离而出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延向腹壁。彩色多普勒检查门静脉左支彩色条状管道沿圆韧带方向一直通向肝表面，并穿过肝包膜及肌层至腹壁。图3-1-12 肝硬化，门静脉增宽图3-1-13 肝硬化，脐旁静脉静脉重新开放(2) 脾脏肿大 脾脏径线测值增大，脾静脉内径增宽。(3) 腹水 肝前、肝肾间隙、腹侧、盆腔出现无回声区，形态不定，且随体位改变而有相应变化。图3-1-14 肝硬化，肝前腹水(二) 临床意义：提供肝硬化诊断的客观依据，提示有无门高压及高压程度的估计，确定有无腹水，估计腹水程度及疗效观察。(三) 鉴别诊断肝硬化除了慢性肝病相鉴别外，主要需与弥漫性肝癌
11、鉴别。鉴别要点主要是肝脏体积变化及甲胎蛋白测定值。肝脏占位性病变一肝囊肿(一) 肝囊肿声像图肝内出现单个或多个圆形或椭圆形无回声区，壁薄，呈细光带回声，边缘整齐光滑，囊肿后方回声增强，部分囊肿内有分隔光带，为多房性囊肿。彩色多普勒检查囊肿内无彩色血流信号，囊壁偶见短条状彩色血流信号。图3-1-15 肝囊肿(二) 临床意义超声检查为确诊肝囊肿的首选方法。对于巨大肝囊肿可在超声引导下进行肝囊肿穿刺硬化治疗。(三) 鉴别诊断肝囊肿与肝内血管及扩张的胆管的断面相鉴别，肝内血管的形态随超声切面的不同而变化，彩色多普勒检查肝内血管内被彩色血流信号充填。扩张肝内胆管在某些切面与胆道相通。二肝脓肿(一) 肝脓
12、肿声像图 典型肝脓肿声像图在肝内病变区出现园形或类园形无回声（稀薄脓液）或液性混浊（稠厚脓液），后方回声增强。壁厚，外壁整齐而内壁不平整，呈虫蚀样内壁。肝脓肿不全液化时，病变区呈蜂窝状不均质回声，液化处呈无回声区，未液化区呈低回声。在肝脓肿早期，肝内病变区则呈不均匀低回声或等回声区，边界欠清晰，边缘不规则。(二) 临床意义超声是诊断肝脓肿首选而敏感的方法，超声引导下对已液化的肝脓肿进行穿刺引流治疗。(三) 鉴别诊断未液化的早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合病史及短期随访复查是鉴别二者的主要方法。完全液化的肝脓肿与肝囊肿鉴别。三肝血管瘤(一) 肝血管瘤声像图1肝脏毛细血管瘤 在肝内出
13、现园形或椭圆形高回声，边界清晰，边缘不整齐，呈花边状。肿瘤大小常较小，直径一般在1 3cm，彩色多普勒探测由于血流速度甚低，大多数病变均难以显示血流。图3-1-16 肝毛细血管瘤图3-1-17 肝毛细血管瘤，内部未见血流信号2海绵状血管瘤 本型血管瘤一般较大，形态不规则，内部呈网络状低回声，边缘回声增强。彩色多普勒探测可有星点状血流信号。(二) 临床意义超声方法诊断肝血管瘤因其敏感性和特异性均较高而列为诊断该病的首选影像学方法，它能准确地给出肝内血管瘤的位置、数目及大小。(三) 鉴别诊断本病应主要与肝癌鉴别，肿瘤内部的回声特点、质地，甲胎蛋白化验是二种疾病鉴别诊断的主要依据。四原发性肝癌(一)
14、 声像图特点 1直接征象 肝内出现单个质硬的实质回声肿瘤，其形态和内部回声与肿瘤的大小有密切关系。当肿瘤5cm时，多呈园形，低回声或结节状低回声。肿瘤周围可有声晕，周围及内部彩色血流显示不丰富。当肿瘤5cm时，呈园形或不规则结节状等回声，少数呈结节状高回声，肿瘤周围多有声晕，周围及内部彩色血流显示丰富，肿瘤周围有丰富抱球样血流之称。肝癌伴癌肿出血、坏死液化时，肿瘤呈混合性回声。弥漫性肝癌呈肝内布满低回声结节，有时仅呈现肝内光点增粗而无结节样回声。2间接征象 (1) 肿瘤压迫血管，造成血管变细、绕行；(2) 肿瘤增大或位于第一肝门处时，可压迫肝管引导肝内胆管扩张。3转移征象 (1) 肝癌伴肝内局部转移，在原发肿瘤周围出现卫星状布散的小结节；(2) 肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓时，门静脉或下腔静脉内出现低回声，该处无彩色血流信号；(3) 肝癌伴淋巴结转移，在肝门处、腹主动脉旁、锁骨上出现园形低回声肿大淋巴结；(4) 晚期肝癌患者出现腹水、胸水。图3-1-18 原发性肝癌，周围有较薄的声晕图3-1-19 原发性肝癌，肝前少量腹水图3-1-20 原发性肝癌图3-1-21 原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成图3-1-22 原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成，内未见血流信号(二) 临床意义1确诊肝癌存在，对肿瘤进行
