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1、新冠病毒疫苗知情同意书（参考格式）新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，C0VID19 ）为新发急 性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数 患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。 多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延， 对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要， 为适龄人群开展新冠病毒疫苗接种。【疫苗品种】重组新型冠状病毒疫苗（ CHO ） 。【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的 免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不 良反应以疲劳乏力为主
2、，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、 腹泻、恶心、厌食和过敏等。【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种 疫苗的禁忌包括：（ 1 ）对疫苗或疫苗成分过敏者；（ 2 ）患急 性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发 热者；（5）妊娠期妇女。【注意事项】接种后留观 30 分钟；如接种后出现不适 应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫 苗可能无法对所有受种者产生 100%的保护效果。以上内容 可详见疫苗说明书。异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由承担相应的保险公司进行补偿。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情
3、况。本栏由受种者或监护人填写本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者/监护人：日期：年月日监护人与受种者的关系：O母亲O父亲O其他（请注明）为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信 息并提出医学建议。发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期O是O否对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应O是O否未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病O是O否妊娠期妇女O是O否严重慢性疾病*O是O否* 号表示本疫苗接种慎用情况 医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种O建议接种 O推迟接种 O不宜接种医护人员：日期： 年 月 日联系电话：接种单位（盖章）本人已接受健康询问，同意医学建议 。 受种者/监护人：日期： 年 月 日
