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1、卫生服务中心工作计划标准模板随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，高血压的防治显得尤为重要，我们对本年度的高血压患者健康管理服务制定以下计划：一、工作目标1、通过实施基本公共卫生服务项目，建立健全符合我辖区经济社会发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压管理项目，提高公共卫生服务能力，对居民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病。2、对明确诊断的高血压主要慢性疾病建档率达_%以上；对明确诊断的高血压主要
2、慢性疾病健康体检率达到_%以上；对明确诊断的高血压主要慢性疾病农村管理率达到_%以上。二、工作任务根据高血压患者管理服务规范对辖区内_岁及以上高血压患者进行规范管理。1、对_岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，
3、达到全国高血压登记规范要求。在我县疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到县疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，我院每年要提供至少_次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。还可以增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸
4、部_片、B超、认知功能和情感状态的初筛检查。三、工作开展步骤1、按照标准进行分类，高危人群每_个月随访_次，中危人群每_个随访_次，低危人群每_个月随访_次。2、根据开展工作的需要，创新工作模式，合理调配相关的人力、物力资源，重点做好项目对象的规范化管理工作。3、投入资金购置仪器，为每个村卫生室各配备_台。四、项目内容对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。对_岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压、糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。(一)患者筛查由村医在诊疗过程对所有_岁以上患者首诊测血压，发现高
5、血压患者，填写转诊单转诊至中心卫生院慢病科。在本院的门诊、住院病人中搜索高血压、糖尿病人。从农村合作医疗报销对象中搜索患者。从县级中心卫生院的门诊登记中搜索。还有主动筛查，通过对社区居民的健康体检，建立健康档案的同时筛查出患者。(二)高血压患者管理1、服务对象辖区内_岁及以上原发性高压患者。2、服务内容(1)高血压筛查对辖区内_岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡乡卫生院、村卫生所室就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日_次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级中心卫生院确诊，_周
6、内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。(2)对原发性高血压患者，卫生院、村卫生所室每年提供至少_次面对面的随访。测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg；意识改娈、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理和其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院、村卫生所室应在_周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访
7、期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，_周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级中心卫生
8、院，_周内主动随访转诊情况。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。患者每年应至少进行一次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力和一般检查。有条件的建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。3、服务要求(1)高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，卫生院、村卫生所室医务人
9、员应主动与患者联系，保证管理的连续性。(2)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(3)卫生院、村卫生所室可通过本地社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130-139mmHg/85-89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量_次血压。对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。(4)积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。(5)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。(6)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、要求1、风穴社区卫生服务中心是承担辖区基本公共卫生服务的主体，按照国家基本公共卫
10、生服务规范(_版)将任务明确到具体岗位，责任到人，免费为居民提供卫生服务。与辖各村卫生所室签订服务目标责任书，并指导其完成服务任务。2、建立健全工作制度，加强业务培训，提高服务质量和效率。根据要求及工作实际制定具体实施计划，确保项目顺利推进。3、各村卫生室实行月报告制度，每月_日前将上一个月工作情况报送至我中心。卫生服务中心工作计划标准模板（二）_社区卫生服务中心将紧紧把握机遇，开拓进取，锐意创新，进一步深化改革，强化人才培养，加快学科建设，全面提升中心核心竞争力，促进中心的基本医疗、公共卫生工作全面、协调、可持续发展。_年，我们将着重抓好以下几个方面的工作：一、预防为主，综合服务，不断完善社
11、区卫生服务功能1、健康教育开展多种形式的健康教育与健康促进活动，普及健康知识，增强社区居民的健康意识和自我保健能力，促进全民健康素质的提高，尤其加强对社区居民健康素养的健康教育工作，争取社区居民健康知识知晓率和健康相关行为形成率分别达到_%，中小学生健康知识知晓率和健康相关行为形成率分别达到_%和_%以上。本年度要利用全年主要卫生宣传日，开展义诊、咨询、讲座等多种形式的宣传教育活动。要针对社区老年人较多，文化程度不高的特点，做到内容丰富多彩、通俗易懂，易被群众接受、受群众欢迎。全年至少开展_次以上有规模的讲座、义诊咨询等宣传活动和每月刊发一期健康专栏，按时上报健康教育月报表。2、加强重点人群管
12、理_年社区卫生服务中心工作重点是孕产妇、儿童、重症精神病人、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者及_岁以上老年人的管理，具体做到：全面掌握所管辖社区内孕产妇、儿童、老年人、慢病等重点人群的底数，并规范建档，为其提供连续、综合、适宜的服务。在日常工作中及时筛查出重点人群，为其建立专门档案并重点管理。继续开展免费为_岁以上的老年人建立健康档案和健康体检，有针对性地开展高血压、糖尿病和精神病人等的管理。为其提出科学、合理、详细的干预措施，将慢性病的三级预防措施落到实处，让老年人、慢病患者真正感受到社区卫生工作带来的好处。3、计划免疫进一步加强辖区内儿童及流动儿童的预防接种和管理，定期组织人员下社区开
13、展主动搜索，及时、准确掌握辖区内儿童及流动儿童资料，发现未按要求完成免疫规划的儿童，及时通知补证、补种；严格按照国家免疫规划程序开展预防接种工作，建立健全冷链设备档案，做好疫苗进出登记，加强生物制品的管理，并按要求上传儿童接种信息。4、妇幼保健、疾病预防控制继续做好孕产妇及儿童建卡工作，做好常住人口、流动人口和高危孕产妇的追踪管理，要继续做好妇幼信息的收集、上报，加强妇幼信息漏报调查和基底资料调查。继续与相关部门密切配合，定期下社区开展流动儿童的主动搜索和摸底造册工作，及时发现适龄儿童，提高流动儿童保健系统管理率和疫苗接种率，加强本辖区内疾病预防控制工作。5、加强规范化居民健康档案建档工作我中
14、心在_年居民建档工作基础上进一步推进此项工作。_年度将达到辖区居民建档率_%，确保健康档案的真实性。规范化管理健康档案，并及时完成健康档案录入工作。6、加强我中心的绩效考评及公共卫生服务经费管理工作，健全各种制度。7、_年度为居民提供的免费服务项目包括：(1)根据辖区居民特点提供有针对性的健康教育指导。(2)为孕产妇及新生儿建立母婴保健手册，提供孕期检查、产后访视、新生儿访视；为_岁以下儿童建立健康档案。(3)为_岁以上老年人提供基本的体检项目、每年至少随访_次、进行一次生活方式和健康状况的评估。(4)对高血压、二型糖尿病患者根据患者具体情况进行相应的体检项目，每年随访_次。(5)对居家的重症
15、精神病人每年进行_次全面评估，至少随访_次，做好康复指导。8、不断提高应对突发公共卫生事件的处理能力。(1)认真学习中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，及时制定突发公共卫生事件应急预案。(2)认真配合上级有关部门开展艾滋病和结核病的防治工作。进一步加强手足口病、甲流等其他传染病的防治宣传。(3)完善院感管理制度，加强消毒处理和质量监控等工作严格执行医用垃圾处理办法，医用废物处理率_%。9、加强卫生监督执法能力建设，确保全镇卫生安全。一是加强卫生监督人员的素质建设，强化法律知识、业务知识培训，提高卫生监督工作人员的整体素质。二是继续做好学校饮食安全工作和食物中毒事件的处理工作。认真_学生集体用餐卫生监督办法学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定、，加大力度，继续狠抓学校集体食堂卫生治理整顿，认真组织开展好春、秋两季学生集体用餐的专项检查。将食物中毒的预防和提高对突发公共卫生事件的处置能力列为工作重点，预防学生集体用餐食物中毒的发生。督促学校组织学生进行健康检查并建立健全学生健康档案。三是加
