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1、10mm以下周围型肺癌的影像学检查与诊断 作者：林敏 夏瑞明 钟建平 钱琦【关键词】 10mm 以下 周围型 肺癌 影像学 检查与诊断肺癌的早期发现和早期诊断是提高肺癌治疗效果的关键所在。已有不少文献报告了15mm和20mm以下早期周围型肺癌的影像学检查和诊断。本文回顾分析一组经手术证实的10mm以下早期周围型肺癌的影像学资料，旨在进一步提高对小肺癌的认识。1 资料和方法一般资料 收集2005年4月至2007年3月10mm以下的早期周围型肺癌9例，其中男5例，女4例，年龄4568岁(平均56岁)。8例为健康体检发现，1例因胸部外伤后意外发现。追问病史，2例近半年来偶有咳嗽，但无咳痰，也无胸痛、
2、呼吸困难等异常，其余7例均无明显症状。5例病灶追踪观察23个月，病灶有增大趋势而手术，2例正电子发射CT 检查为高代谢病灶而手术，2例因病灶在CT上具有明显的恶性征象而直接手术。检查方法 9例中7例病人先行胸部X线摄片，全部为数字化(CR)片，胸片发现有可疑结节后行螺旋CT检查；2例体检直接采用SCT检查后发现肺内小结节。SCT 检查采用Philiphs MX 8000机(130kV，200mAs)和Hispeed NX/I型CT机(120kV,300mAs)，先采用25mm薄层扫描，发现病灶后，局部采用高分辨力CT扫描，9例中4例平扫，5例平扫+增强。对比剂采用Omnipaque，剂量100
3、ml,注射速率/s，延迟50 s 开始扫描。2例并进行了PET-CT检查。2 结果手术病理结果 手术后病理报告6例为腺癌，2例肺泡细胞癌，1例为鳞癌。右肺5例，位于上叶前段3例，中叶外侧段1例，下叶前基底段1例；左肺4例，位于上叶前段2例，下叶外基底段1例，下叶后基底段1例。影像学表现 先行胸片检查的7例中6例胸片上见可疑结节，随后的CT检查提示小肺癌，1例胸片上的可疑结节，随后的CT检查证实为小钙化点，而在其他部位发现一小结节，手术证实为肺癌。(1)胸片表现：6例胸部正位片上均表现为小结节状密度增高影，大小约89 mm，边界显示欠清，有侧位片的2例侧位片上病灶显示不清。(2)CT表现：病灶最
4、大，最小6mm8mm，平均8mm9mm；病灶密度均匀6例，不均匀3例(其中可见小泡征)，病灶内均无钙化点；病灶形态呈类圆形7例，不规则形2例；病灶轮廓光整7例，2例轮廓不光整，呈分叶状改变，可见毛剌征2例；病灶周围可见血管集束征5例，表现为病灶周围有一条或数条增粗的血管向病灶集中，1例可见胸膜凹陷征。行增强扫描5例，病灶均可见不同程度的强化，强化CT值最高56Hu，最低28Hu。(3)PET-CT表现：2例行PET-CT检查，病灶均表现为高代谢改变，其中1例SUV最高值(平均)，另1例SUV最高值(平均)。图1 HRCT示右肺上叶前段一类圆形结节，大小。手术结果肺腺癌；图2 左肺下叶外基底段不
5、一规则结节，大小8mm9mm，可见分叶征、血管集束征。手术结果肺腺癌3 讨论各种影像学检查方法在小肺癌诊断中的价值 小肺癌病人临床症状不明显，多是意外发现。本组9例中8例为健康体检胸部X线摄片发现。韩玉成等对59例15 mm以下小肺癌的回顾性分析发现胸片的假阴性诊断率为 % ,其中10 mm 以下者达 %。尽管近年来，数字化摄影已广泛应用于胸部摄片，但有的作者认为其在显示小肺癌上的价值不大。本组7例小肺癌行胸部CR检查，漏诊1例(假阴性诊断率%)，发现可疑结节随后证实为肺癌的6例(发现率%)，但CR片上无一例发现分叶、毛剌、小泡征、血管集束征等恶性征象；行胸部侧位检查的2例正位片上有可疑结节，
6、但侧位片上未能显示。1例胸片上发现可疑结节，随后的CT检查证实为小钙化点，而手术中在左肺下叶后基底段发现一小结节，回顾阅片也未能发现结节影，可能与病灶与心影重叠有关。另外，作者认为,胸片上肺部小结节的发现与阅片者的阅片水平和仔细程度密切相关，本组7例胸片检查，有3例第一次阅片者未发现小结节影，高年制医师审核阅片时发现有结节影，随后CT检查证实了病变的存在。SCT由于密度分辨力高，无结构相互重叠，一次屏气即可完成全肺扫描，因此成为目前公认的周围型小肺癌的首选检查方法。本组9例10mm以下的小肺癌SCT检查无一例漏诊。文献报告常规CT由于呼吸运动等的影响，假阴性诊断率%4，因此对胸片可疑结节病人行
7、SCT检查是必须的，特别是对小结节灶局部行HRCT对确诊很有帮助，有利于结节的定性诊断。本组中2例HRCT检查显示结节有明显分叶、毛剌、周围血管集束征而明确为恶性结节。PET是利用病变的代谢情况来判断其良恶性的一种检查技术，它和以观察病灶形态密度位置为主的SCT结合起来形成PET-CT，对早期肺癌的判断有较高价值，PET-CT对肺癌的FDG摄取率明显高于正常5，且可以进行多方位成像，因此定位定性诊断均有较高的准确性，但设备昂贵，普及有一定的困难。小肺癌的影像学征象 本组9例10mm以下的小肺癌，胸片上无一例显示分叶、毛剌、小泡征、血管集束征和胸膜凹陷征等恶性肿瘤的征象，SCT表现分叶征%，毛剌
8、%，小泡征%，胸膜凹陷征%，血管集束征%，本组分叶征、毛刺、胸膜凹陷征出现率明显低于崔允峰等的研究，而小泡征、血管集束征出现率与崔允峰等的研究相基本一致。韩玉成等的研究发现15 mm以下小肺癌其分叶征、毛刺、胸膜凹陷征出现率明显降低，小泡征或支气管气相、血管集束征出现率增高，与本组的观察结果一致，可能是瘤体较小，生长期较短，尚不能充分形成分叶征、毛刺、胸膜凹陷征。因此作者认为，10 mm以下的小肺癌其分叶征、毛刺、小泡征、胸膜凹陷征等恶性征象的出现率较低，给诊断带来一定的困难，仔细观察其周围血管的改变对定性诊断有较大帮助。许民生等6研究认为肺癌CT增强扫描CT强化值多在2060Hu之间，低于2
9、0Hu多为结核球，高于60Hu多为炎性，本组5例病灶行增强扫描，强化CT值最高56Hu，最低28Hu，平均43Hu，与文献报告相一致，无特异性。通过本组9例10 mm以下的小肺癌的回顾性分析，作者有如下几点认识：优质的胸片和仔细的阅片仍是我国目前发现早期肺癌的主要手段，但SCT，特别是病灶局部的HRCT是确诊的首选影像学方法；10 mm以下的早期周围型肺癌的影像学征象与20mm以上的周围型肺癌有所不同，以小泡征和血管集束征多见，而分叶征、毛刺、胸膜凹陷征等恶性征象的出现率较低，病灶多呈较规则的圆形类圆形结节，不应轻易误诊为良性结节，选择PET-CT进一步检查或追踪观察或病灶穿刺活检是明确诊断的
10、重要手段。【参考文献】 1 崔允峰,刘庆伟,杨玉海，等. 周围型小肺癌CT征象分析. 中国医学影像技术，2001 ，17 ：10561057. 2 韩玉成，袁越，初建国，等.15 mm以下周围型小肺癌的CT表现.中国临床医学影像杂志，1999 ，10 ：244247.3 Ohmatsu H,Kakinuma R,Kaneko M,etlung cancer screening with low-dose helical CT in addition to chest X-ray and sputum cytology:the comparison of two screening periods with or without helical ,2000,217:242.4 韩玉成袁越初建国，等.15 mm 以下周围型小肺癌的影像学检出和诊断.中华肿瘤杂志，2001，23:6063.5 李辉，李秩一.周围型小肺癌的影像学及其病理学基础.国外医学临床放射学分册，2003，26：2629.6 许民生,周星帆,卢铃铨,等. 孤立性肺结节CT 动态扫描的研究(附36 例). 实用放射学杂志, 1999，15 (2):151153.
