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1、高血压是常见病症，又是脑血管病和冠心病的重要发病因素，按 1991 年全国高血压抽样调查结果：我国 15 岁以上高血压患病率已达 11.26% ，估计我国高血压患者有 9000 万至 1.1 亿。高血压又分为原发性高血压和继发性高血压。心律失常也是一种常见病症，临床上也可划分为多种类型。从心肌电生理角度也可分为： 1 、自律性改变（如受交感、迷走神经、递质、激素、电解质、缺氧、二氧化碳分压升高，温度、机械牵拉等因素影响）。 2 、传导性改变（如单纯传导障碍、传导缓慢和单向阻滞引起的折返激动）。 3 、多种机理（如自律性和传导性二者均有改变）另外也可按发病原因分为中枢性与外周性心律失常。以下主要
2、介绍由中枢引起的高血压与心律失常。 （一）神经和精神因素与高血压、心律失常的关系 1 人体遭受有害刺激（创伤、感染、窒息、缺氧、饥饿、寒冷、失血等）的反应，可出现心率加速、皮肤与腹腔内脏血管收缩，血液贮存库排血，以增加循环血量、红细胞数增加、支气管扩张、肝糖元分解加速。血糖浓度上升，肾上腺分泌增加，这些大部分是由于交感神经系统活动亢进所致，用以动员机体许多器官的潜在力量，对抗环境的急变，但交感神经极度亢进和持续时间过长，体内产生肾上腺素分泌过多，可造成心率加快、室性期前收缩（室早）等多种异常心电图和高血压。文献报道：在 200 例心源性猝死患者身上进行观察， 60 病人儿茶酚胺分泌过多，心肌纤
3、维断裂，表现为混乱性心律失常。在给犬注射异丙肾上腺素，也可产生类似现象。 2 精神因素（遭受各种应激刺激：如在职业、考试中遭受挫折、亲人死亡、种种不幸、危险或过度兴奋，或者是长期、慢性的压抑的精神因素如晋升、分房、人际关系等，又如焦虑或惊恐）均可诱发高血压和心律失常。通过对焦虑、悲伤、情绪紧张的病人的观察，均可见高血压和心律失常的产生。在给予客观的精神实验（心算、重复情感冲击）对敏感者的观察，也均可见升高血压和促进室性心律失常（如室性早搏）的发生。 3 各种外界因素（如大气污染、噪音、住房拥挤、气温突变、生活环境、色彩等）均可对高血压、心律失常产生一定影响。 例如某医学院用考试作心理应激，可见
4、学生心率增加，儿茶酚胺分泌增加，肾上腺素可增加 117 ，去甲肾上腺素可增加 69 。大量实验证明极度紧张、情绪抑郁、烦恼可使儿茶酚胺、游离脂肪酸、甘油三酯、胆固醇水平升高，促进动脉硬化形成，干扰心脏供血，造成心肌缺血，诱发心律失常。长期应激状态可使血浆铁下降、形成精神疲劳、思想不集中、疲乏无力、神经衰弱，长年累月使植物神经系统不平衡，机体免疫功能下降，胃肠功能紊乱、高血压、心律失常及癌症的发生。 最为常见的是白大衣效应和白大衣高血压： Manicia 等首先在 1983 年描述一个病例，检测病人血压，当身穿白大衣的医生进入室内，病人立即血压突然升高，在 4 分钟内达到最高值，其平均血压升高为
5、 27/14mmHg ，在以后的 10 分钟内，血压逐渐回降。 Manicia 将这种短暂的升压作用称为白大衣效应（ white coat hypertension ， W.C.H ）或称白大衣现象。上海第九人民医院杨菊贤等报道：上海某一社区 2363 人按安静状态下收缩压（ SBP ） 140mmHg 或舒张压（ DBP ） 90mmHg 作为高血压，并排除继发性高血压，测得原发性高血压患者 280 人，高血压患病率为 11.85% 。目前了解 W.C.H 的升压作用与患者精神紧张的应激反应（ stress reaction ）和警觉反应（ alert reaction ）有关，其中和血浆中
6、去甲肾上腺素、肾上腺素和醛固酮水平较高有密切关系。 （二）应激性高血压与室性期前收缩的实验研究 采用药物（如乙酰胆碱、咖啡因、毒毛旋花子甙原、肾上腺素等）注入脑内不同部位或电刺激中枢某一部位（如下丘脑、中脑、延髓防御反应区），也可应用低氧应激，慢性紧张应激如电击大鼠足底结合噪音、悬吊加束缚大鼠、冷冻、烫伤等手段，造成心交感中枢紧张性极度亢进，均可引起血压升高和室性期前收缩。 文献报道：采用电击足底为应激手段建立应激性高血压大鼠的实验模型。在清醒状态下，借助尾套间接测压法，测定尾动脉收缩压。结果：经过 12 15 天的连续应激，大部分大鼠（ 59.8% ）血压明显升高，少数大鼠（ 30.2% ）
7、应激后血压无明显改变，应激过程中的血压变化动态观察表明，应激六天后，血压明显上升，到第九天逐渐趋于稳定，并维持在高血压水平，应激前后心率未见明显改变，应激结束后，持续高血压状态仍能维持 9 天左右，此种高血压大鼠在乌拉坦和氯醛糖麻醉下，仍能维持高血压水平。 文献报道，刺激兔下丘脑防御反应区，参照 sawyer 氏图谱在 A2 P2 ， L 或 R2.5mm ， H-2 H-5 脑平面，主要分布在腹内侧核、背内侧核、穹隆、乳头前区，乳头上区、乳头外侧核等。电刺激强度 0.2Ma ，波宽 0.5ms ，频率 55HZ ，可使动脉血压上升，收缩压由 126 6mmHg 升至 166 6mmHg （
8、P0.001 ）舒张压由 102 6mmHg 升至 138 7mmHg （ P0.001 ），并出现室性期前收缩、兔耳血管变细、呼吸急促、鼻翼煽动、鬂须抖动、竖耳、竖尾、躁动、四肢爬动、竖毛、瞳孔明显扩大，每刺激一次（ 5 秒）均可出现室性期前收缩，刺激间隔 5 分钟，可连续观察 1 小时，血压和室性期前收缩数基本稳定。 （三）心血管交感中枢紧张性的改变是应激性高血压、心律失常的主要原因 实验观察到静脉静脉注射酚妥拉明，可使应激性高血压明显下降。在刺激下丘脑，中脑防御区引起的室性期前收缩，甚至短阵室速，在摘除双侧星状神经节后，室性期前收缩数减少，或用静脉注射受体阻滞剂普萘洛尔可消除之。若先切断
9、兔双侧颈迷走神经，再刺激下丘脑防御反应区仍可引起室性期前收缩。因而无论采用任何应激刺激手段（如悬吊、束缚、急性低氧、烫伤等在造成心血管交感中枢紧张性极度亢进的情况下，均可诱发血压上升和室性期前收缩的产生。 关于迷走中枢紧张也可引起另一类型的心律失常，如老鼠被迫在水桶中游泳，可产生心动过缓和心收缩不全，甚至造成死亡。一般认为迷走神经有对抗交感的作用：迷走神经具有抗室颤的作用。迷走神经对心肌的作用可解释在某些病人不能用普萘洛尔控制其心律失常，而睡眠则可压抑室性期前收缩的现象。 （四）应激致高血压、心律失常的中枢递质研究 1 延髓头端腹外侧区（ rVLM ） （ 1 ） rVLM 内阿片系统： 中枢
10、内阿片物质对心血管功能的影响是十分复杂。当给药途径、方法、剂量、实验动物类型、麻醉等因素不一致时，可表现出完全不同的心血管效应。在 rVLM 内阿片肽物质主要对心血管活动起抑制作用。腓深神经传入冲动可激活 rVLM 内阿片系统，从而抑制应激性升压反应和交感亢进的室性期前收缩。若在 rVLM 区内直接微量注射吗啡也可产生上述一致的效应。 （ 2 ） rVLM 5 羟色胺（ 5 HT ） 在侧脑室、第四脑室、 rVLM 区内注入 5-HT 可抑制应激性室性期前收缩，此作用可被 rVLM 区内注入 5 HT 受体阻断剂肉桂硫胺所阻断。用电化学原理采用脉冲伏安法检测 5 羟吲哚乙酸（ 5HIAA ），
11、证实中缝隐核（ NRO ）兴奋，可引起 rVLM 内 5 HIAA 升高，并进一步证明 rVLM 内 5 HT 参与降低交感中枢紧张性活动，抑制防御性升压反应和室性期前收缩。 （ 3 ） rVLM GABA 文献报道， rVLM 区内 GABA A 和 GABA B 受体均中介与心血管调节有关的 GABA 紧张性抑制作用，这种抑制作用在自发性高血压大鼠明显降低血压，因而 GABA 可能是此类型大鼠发生高血压的原因之一。文献报道中枢 - 氨基丁酸（ GABA ）对交感活动有明显的抑制作用，可抑制应激性高血压和心律失常，此作用由 GABA A 受体介导。顾蕴辉等（ 1989 ）报道，兴奋大鼠延髓尾
12、端腹外侧区（ cVLM ）中 A1 区的去甲肾上腺素能纤维，通过 和 肾上腺素能受体作用于 rVLM 内的 GABA 能中间神经元，由 GABA 能中间神经元对 rVLM 交感神经元活动起抑制作用，引起降压反应。 （ 4 ） rVLM 肾上腺素 在 rVLM 区内微量注射糖、盐皮质激素可引起大鼠血压升高、心率加快，若注入盐皮质激素拮抗剂 RU38486 或螺旋内酯于双侧 rVLM 可引起正常大鼠血压下降、心率减慢、减弱防御性升压反应。表明肾上腺皮质激素在维持中枢心血管交感紧张性和正常血压起正性调节作用。提示肾上腺皮质在 rVLM 心血管活动的加强作用是应激性高血压发病机制中的一重要环节。此作用
13、机制可能是通过类固醇激素的快速膜效应，对 rVLM 心血管神经元细胞膜上 M 受体和钙通道进行调节，导致胆碱能活动的异常增加有关，在此过程中 NO 系统也可能参与。 （ 5 ） rVLM 血管升压素 1993 年 Gomeg 等人报道，下丘脑室旁核（ PVN ）血管升压素神经元与 rVLM 之间投射。在急性失血过程中，可通过激活 rVLM 区内血管升压素 V1 受体，增加交感紧张性活动。文献报道电刺激中脑导水管周围灰质背侧部防御反应区（ dPAG ）建立应激性血压升高的大鼠实验模型，观察到此建立的防御性升压反应部分是通过室旁核释放的血管升压素，激活 rVLM 区内的血管升压素 V1 受体而引起
14、。 （ 6 ） rVLM 其他物质 血管紧张素 II 在 rVLM 区有升压作用，此作用过程由血管升压素介导。 P 物质在 rVLM 内有升压作用。腺苷通过 A1 受体和 ATP 敏感性钾通道直接对 rVLM 神经元起抑制作用。在 rVLM 内微量注射孤啡肽时，观察到动脉血压和心率显著降低，此效应由局部孤啡肽受体中介；在离体脑片上，孤啡肽对 rVLM 神经元放电呈剂量依赖性抑制作用。何瑞荣等在国内较早地研究 L- 精氨酸 NO 系统的中枢作用。在麻醉大鼠侧脑室内注射一氧化氮合酶（ NOS ）抑制剂 L-NNA 时，心率加快，血压升高和肾神经传出放电增加；向同一途径注射 NO 供体 SIN-1
15、后，则引起相反效应。将 L-NNA 和 NO 供体硝普纳（ SNP ）分别注射于 rVLM 区时，也观察到类似上述效应；静注 L-NNA 可引起 rVLM 神经元放电增加， SNP 则导致此类神经元放电明显抑制。上述结果表明 L- 精氨酸 NO 系统对交感中枢有抑制作用。有报道内皮素经延髓最后区可易化 rVLM 神经元活动。 关于 rVLM 区存在广泛神经递质和各种化学物质，对心血管功能调节和应激性高血压的研究，已是国内外研究热点之一，并正在广泛深入研究之中，并对阐明应激性高血压、心律失常的发病具有重要临床意义和理论价值。 2 延髓尾端腹外侧区（ cVLM ） cVLM 是延髓一个很重要的心血
16、管交感抑制中枢，它位于疑核与外侧网状核之间，研究表明，在压力感受器反射过程中， cVLM 是压力感受信息从 NTS 到 rVLM 的一个必经的中继站。另外， cVLM 参与抑制性躯体交感反射、前庭交感反射和迷走心容量反射。 一般认为 cVLM 和 rVLM 之间存在交互投射，它们之间的相互作用可能在维持交感平衡中起重要作用。 cVLM 区内存在各种递质或调质，均参与对心血管活动的调节。文献报道：（ 1 ）兴奋性氨基酸（谷氨酸）在 cVLM 具有紧张性兴奋作用，在压力感受性反射中是 NTS 到 cVLM 的一种递质。（ 2 ）抑制性氨基酸（ - 氨基丁酸， GABA ）对 cVLM 有紧张性作用。将 GABA 注射到 cVLM 可引起血压升高、肾神经和心下神经放电增强。甘氨酸、丙氨酸和牛磺酸也属抑制性氨基酸，在 cVLM 区作用同 GABA 。（ 3 ）
