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1、案例考核题病史摘要基本信息：患者张某，男，72岁，身高170cm，体重78kg。2013年7月15日入院。主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息10年，加重1月。现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息，咳嗽为阵发性，伴少量 白色黏痰，以晨起时及吸烟后明显，喘息于活动后加重，休息后减轻，无发热、黄痰，无心慌、胸痛，无盗汗、乏力等不适，经抗感染（具体药物及用法不详）治疗后症状缓解。此后患者病情反复发作，多于冬季受凉后出现，每年发作持续时间约23月，症状呈逐年加重，发作时间延长、喘憋加重，每次发病均需抗感染、平喘治疗后好转，未长期应用口服及吸入药物治疗。1月前，患者无明显诱因出现喘憋加重，无胸痛及放
2、射痛，伴咳嗽、咳痰及双下肢水肿，痰液黏稠，不易咳出，无痰中带血及咯血，无心悸，夜间可平卧睡眠，院外自行口服“感冒药、利尿药”及静脉点滴抗生素（具体不详）及平喘药物对症治疗半月，双下肢水肿减轻，但仍喘憋及咳嗽、咳痰，为进一步治疗收入院。患者自发病来，饮食睡眠差，大小便正常，无明显消瘦。既往史：高血压30余年，最高180/90mmHg，口服缬沙坦胶囊80mg qd；糖尿病20余年，精蛋白生物合成人胰岛素注射液14iu ih bid；心律不齐20年；前列腺肥大10年，4年前诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生长于原籍，无疫区久居史及疫水接触史
3、。吸烟50余年，每日4060支。少量饮酒，无酗酒史。适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。入院体格检查：体温36.5，脉搏100次/min，呼吸25次/min，血压142/80mmHg。神志清，精神差，喘憋貌，无颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，呼气相明显延长，双肺弥漫性呼吸双相哮鸣音，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未触及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢浮肿。实验室检查：血常规：WBC：9.081
4、09/L，NEU%：92.8%。血肌酐：79umol/L。 胸片：透光度增加，双肺纹理增多，提示肺气肿。入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、原发性高血压3级（极高危） 3、2型糖尿病 4、前列腺肥大初始治疗药物：起止时间药品剂量途径频次7.15-7.19氨溴索粉针0.9%氯化钠注射液10ml30mg3ml静脉注射3/日7.15-7.19多索茶碱粉针0.9%氯化钠注射液100ml0.2g100ml静脉输液2/日7.15-7.23注射用亚胺培南西司他丁钠0.9%氯化钠注射液100ml500mg100ml静脉输液Q8h7.15-7.19甲泼尼龙琥珀酸钠粉针0.9%氯化钠注射液100ml40
5、mg100ml静脉输液2/日7.15-7.19泮托拉唑钠粉针0.9%氯化钠注射液100ml40mg 100ml静脉输液2/日7.15-7.28瑞巴派特片100mg口服3/日7.15-7.22呋塞米片20mg口服3/日7.15-7.22螺内酯片20mg口服3/日7.15-7.22氯化钾缓释片1g口服3/日7.15-7.28标准桃金娘油肠溶胶囊300mg口服3/日7.15-7.28缬沙坦胶囊80mg口服1/日7.15-7.28精蛋白生物合成人胰岛素注射液14iu皮下注射2/日治疗经过：第1天（7.15）患者间断发热，伴咳嗽咳痰，为少量黄白粘痰，喘息症状加重，持续低流量吸氧，给予亚胺培南西司他丁钠抗
6、感染，同时给予抗炎、祛痰、平喘、保护胃黏膜、改善心功能、降糖、降压等综合治疗，行痰培养进一步明确病原菌，监测出入量、血肌酐、尿常规等。第2天（7.16）患者未发热，仍有喘息，伴间断咳嗽咳痰，为少量黄白粘痰。查体：T36.2，P96次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，双下肢水肿。辅助检查：大小便常规正常；C反应蛋白42mg/L。早餐前血糖8.5mmol/L，餐后10.8mmol/L。治疗未做调整。第3天（7.17）患者仍诉喘息，较前无缓解，伴间断咳嗽咳痰，为少量黄白色粘痰，无发热。查体：T37，P92次/分，R14次/分，BP1
7、20/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，双下肢水肿。辅助检查：早餐前血糖7.3mmol/L，餐后9.7mmol/L。血常规：WBC 8.54109/L，NEU% 80.6%，钾测定4.37mmol/L，痰一般细菌结果：白细胞(25)；革兰氏阳性球菌(+少量)；上皮细胞(10)。药物调整：加用复方异丙托溴铵溶液雾化吸入4/日，噻托溴铵粉吸入剂18ug 1/日及沙美特罗替卡松粉吸入剂500ug 2/日。第5天（7.19）患者无发热，咳嗽咳痰及喘息症状较前好转，查体：T36.8，P88次/分，R16次/分，BP125/85mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，
8、心律齐，双下肢轻度水肿。辅助检查：早餐前血糖7.6mmol/L，餐后8.9mmol/L。药物调整：甲泼尼龙琥珀酸钠粉针改为甲泼尼龙片16mg 1/日口服，泮托拉唑钠粉针改为泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg 1/日口服，多索茶碱粉针改为茶碱缓释片0.2g 2/日口服，氨溴索注射液改为氨溴索片30mg 3/日口服。第8天（7.22）患者一般情况可，仍有少量咳嗽咳痰，为白色粘痰，静息状态下未诉明显喘息，查体：T37，P90次/分，R16次/分，BP120/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，双下肢无水肿。辅助检查：早餐前血糖7.2mmol/L，餐后9.1mmol/L。钾测定3.8
9、9mmol/L，肾功能：血肌酐86umol/L；痰培养+药敏（合格痰标本）：鲍曼/醋酸钙不动杆菌（+），血常规：WBC：7.6109/L，NEU%：68.5%。药敏结果：头孢哌酮/舒巴坦 中介哌拉西林/他唑巴坦=64/4 中介头孢他啶16 耐药多粘菌素E 0.5 敏感头孢噻肟32 耐药阿米卡星32 耐药复方磺胺238 耐药头孢吡肟16 耐药亚胺培南=2 敏感美罗培南1 敏感米诺环素 中介左氧氟沙星8 耐药药物调整：停用呋塞米片、螺内酯片和氯化钾缓释片。第9天（7.23）患者静息状态下未诉喘息，有少量咳嗽咳痰，为白色粘痰。患者诉昨日出现腹泻，共排便8次，呈水样或稀便，无脓血便，脐周轻度疼痛。查体
10、：T36.4，P90次/分，R17次/分，BP110/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，双下肢无水肿。辅助检查：粪球杆菌比例：G+杆菌10，G-杆菌50，G+球菌40药物调整：停用亚胺培南西司他丁钠，加用万古霉素粉针500mg口服4/日，给予双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊420mg口服3/日。第12天（7.26）患者偶有咳嗽咳痰，痰少量，为白色粘痰，无喘息，无畏寒发热。大便2次/天，为糊状或正常成形大便，查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。辅助检查：复查大便菌相正常。治疗药物未作调整。第14天（7.28）患者一般情况可，偶
11、有咳嗽咳痰，为少量白痰，无发热、喘息等其他不适。患者大便1-2次/天，为正常成形大便，病情稳定。查体：桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。患者病情稳定，准予出院。院外继续使用噻托溴铵粉吸入剂 18ug Qd，沙美特罗替卡松粉吸入剂 50/500ug Bid。案例考核问题1、根据指南，患者的初始抗菌治疗选择亚胺培南西司他丁钠是否合适？2、入院第3日痰培养结果：白细胞(25)、上皮细胞(10)、革兰氏阳性球菌(+)，这个结果对抗菌药物的调整是否有参考意义？3、患者应用多索茶碱时，临床药师应进行哪些药学监护？4、患者入院后第8天痰培养出鲍曼/醋酸钙不动杆菌，是否需要根据药敏结果调整抗感染治疗方案？5用于COPD治疗的支气管舒张剂主要有几种？
