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1、-3 20:4 初次病程记录 一、病例特点： .患者陈来虎，男,48岁,已婚,工人，汉族,江西省上饶市鄱阳县人,因“反复发热伴咳嗽、头晕、乏力月余”入院。 2患者于2月余前开始浮现反复发热,发现“血三系”减少、白蛋白下降、甘油三酯升高；抗感染后后无明显好转。月25日来我院呼吸科住院治疗,经我科会诊后考虑为噬血细胞综合征转入我科。予以足叶乙苷0.1gqd d1-2地塞米松15mgqd治疗噬血细胞综合征,经骨髓穿刺活检、淋巴结活检等明确诊断为“ALK(-)间变大B细胞淋巴瘤(IV期组,I4分)、噬血细胞综合症”。于0-13予CHOE方案化疗1周期，化疗过程顺利,化疗后继发IV骨髓克制、肺部感染、口
2、腔念珠菌感染,予抗感染、输血、升白细胞治疗，通过治疗后好转出院。1周前患者浮现发热，于我院再次住院1天，抗感染后略有好转，4天前患者自动规定出院后前去浙一医院治疗,期间持续发热，体温最高85，予邦达抗感染,米卡芬净真菌避免，地塞米松g静滴治疗。现患者仍有发热,体温高于8.5，自感双下肢酸胀,剑突下疼痛，无咳嗽咳痰,无胸闷气急,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无抽搐等,至我院急诊，为进一步诊治,急诊拟诊“AL(-)间变大B细胞淋巴瘤（IV期B组,IP4分）、噬血细胞综合症”收治入院。 3.查体：T:37.7，P：11次分，R:20次/分,BP:1003mmHg。神志清，精神软，颈软，颈部可触及数枚黄豆大
3、小淋巴结,质韧,活动度可,有压痛,皮肤未见瘀斑瘀点,巩膜轻度黄染;肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音;心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下平脐，质中档,触及面光滑，触痛(+)，肝脏叩击痛(+）;脾脏肋下4指，质中档,触及面光滑，未触及肿块；肾区叩击痛无,移动性浊音阴性,肠鸣音-4次/分；双下肢无肿胀，病理征未引出。 4.辅助检查:/11/3 查细胞计数及形态分析血沉（微量管法）超敏C反映蛋白+血常规+网织红细胞：白细1.49/L，中性粒细胞百分数91.,红细胞计数.7711，血红蛋白g,平均红细胞体积94.l,平均血红蛋白量298p,平均血红蛋白浓度17gL,血小
4、板计数350L,高敏C反映蛋白16.54mgL,网织红细胞1.96%113 查生化（急诊)：钾（干片法)4.1mmol/L,钠（干片法)3.10mol/L，钙(干片法)1.9mmol/L，谷丙转氨酶(干片法)12.6UL,迅速血糖（干片法)8.21ol。/113 查凝血功能(项)：凝血酶原时间1.1秒，活化部分凝血活酶时间3.3秒，凝血酶时间1.5秒，纤维蛋白原3.12g/L，抗凝血酶活性856%,-二聚体00m/L FEU，纤维蛋白(原）降解产物.86mg/。9/28本院B超：肝实质回声变化，胆囊壁毛糙,脾肿大。左侧颌下淋巴结肿大，双侧腋下、双侧腹股沟区淋巴结肿大,甲状腺双侧叶结节,双侧颈部
5、淋巴结探及。103本院 上腹部胸部CT：1、两肺炎性病变，两侧少量胸腔积液较前25稍吸取；心影饱满，心包少量积液较前略吸取;双侧腋窝多发小淋巴结，请结合临床复查。2、提示脾大，腹膜后多发增大淋巴结,请结合临床复查。-1-10本院骨髓活检病理(病理号-16566):(骨髓活检）骨髓组织增生十分活跃伴幼稚细胞异常增生，请结合临床。免疫组化染色成果:CD79a(-)、C43(-)、C163(部+)、Ki67(0)、LA(局灶)、P(髓系+)、CD3(-)、C0(-）、CD138(-)、C235（红系+)。-1010本院淋巴结活检病理（病理号6581）:(左颈）淋巴结构造破坏,内见核大异型细胞弥漫性浸
6、润,倾向B细胞淋巴瘤。免疫组化染色成果:LK(-）、Bl-6（+/)、CD0(-)、D20(-)、CD38(-)、CD16(（组织细胞）)、CD30(）、D4(-)、C4(大细胞弱+)、C3(-）、CD5(-)、CD8(局部弱+)、C56（)、i67(40-5%+)、9(-)、粒酶(部+)、I-1()、MUM1（+)、C(-)、EM(-)、PAX-(+)、LCA(+）、MP(-)、Cg(-)、n(-）、68(-(组织细胞+）);分子染色成果:EER(）、EBE对照()。-1102浙一医院：(左颈)；淋巴结非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中性性）;(骨髓活检）:骨髓组织内异性淋巴细胞浸
7、润（符合淋巴瘤累及骨髓)。 二、初步诊断：1.非霍奇金淋巴瘤（ALK(-)间变大B细胞淋巴瘤（V期B组，IP4分） 2.噬血细胞综合征 肾病综合征 脾肿大 高甘油三酯血症 3.肝功能异常 4.肺部感染 5前列腺增生 6.甲状腺结节三、诊断根据: 患者为中年男性，以反复发热为初发及重要体现，并伴淋巴结肿大、全血细胞减少。影像学、骨髓及淋巴结活检病理等为诊断提供有力根据。,3，4,5,6 四、疼痛评估: 疼痛评估0分。 五、鉴别诊断： 该患者疾病已经临床、实验室检查、影像学、骨髓、病理等证明,诊断明确。 六、诊断筹划： 1.完善必要化验检查,如血常规、生化、血培养、T等，评估病情； 2.暂予塞米松
8、磷酸钠注射液5毫克nce抗炎降温，予泮托拉唑护胃，还原型谷胱甘肽降酶,丁二磺酸腺苷蛋氨酸、天晴甘美护肝,地塞米松磷酸钠注射液15g D抗炎,重组人粒细胞刺激因子注射液200ug QD升白细胞,氯化钠针（塑) 0毫 克静推I补钠，必要时行鼻导管吸氧。 3.患者持续发热,肝脾增大，考虑患者病情进展，密切关注、评估患者病情，择期化疗，及时调节诊断方案。 辅助检查1122 /1/22 1:1:55 白细胞【C】.10L3.5-9.502中性粒细胞百分数【NE%】89.540.0-75.0淋巴细胞百分数【LY】9.9%0.0-0.04单核细胞百分数【O%】0%3.0-10.05嗜酸粒细胞百分数【EOS%
9、】0.%0.-80嗜碱粒细胞百分数【BA】0.0%0.-1.07中性粒细胞绝对值【E#】.4410L1.0-6.308淋巴细胞绝对值【LY#】0.119L080409单核细胞绝对值【MO#】.0119/L.1-0800嗜酸粒细胞绝对值【S#】000109L.000.6011嗜碱粒细胞绝对值【A】.0109/L000-0.012红细胞计数【B】2.210/L.3-5813血红蛋白【H】7g/L130-1714红细胞压积【H】20.%0.-0015平均红细胞体积【MCV】95l20-10.016平均血红蛋白量【M】30pg2.04.07平均血红蛋白浓度【MCC】335g/L316-3518红细胞分
10、布宽度【D】17.8%11.0-.019血小板计数【LT】5109/L12-352平均血小板体积【MPV】10.4fl7.412.21血小板压积【PCT】0.18%0.0-02822血小板分布宽度【PD】%23高敏C反映蛋白【SCR】5.0mgL=0.024网织红细胞【WZ】1.6%.5-1525淀粉样蛋白A（SA）【SAA】0.38mg/0.00-0002血沉(微量管法）【ESR1】mm/h0-2027检查成果【JJG】已复查数据解决中请稍候! 生化:总胆红素【TBil】12.8olL1.7-25.6直接胆红素【DBi】70mol/L0.2-6.83间接胆红素【Rl】5.8mol/L01-2
11、.04总蛋白【T】5.5g/L60-85白蛋白【Ab】340g/4.0-54.6球蛋白【lo】17.g/L23037.白球【A/】.941.40.208丙氨酸氨基转移酶【ALT】3U/1-52天门冬氨酸氨基转移酶【AT】29U/1-41碱性磷酸酶【LP】18U/30-1211-谷氨酰基转移酶【G】100U/-501亮氨酰氨基肽酶【LAP】79/L21-713乳酸脱氢酶【LDH】69UL5-214胆碱酯酶【CHE】79U/L4500-1301总胆汁酸【TBA】6.8ml/L01-10.16前白蛋白【P】0.29/.0-0.41腺苷脱氨酶【AA】93UL0.125185核苷酸酶【5-T】1.8/L0-119血管紧张素转化酶【A】2L156520岩藻糖苷酶【AFU】17.7/L0-40.021甘脯氨酸转肽酶【GPDA】290U/L26.0-20.02总铁结合力【TIBC】3ml/.0-77.23铁【Fe】30.9mol/L9.0-32.02唾液酸【SA】491g/d45-7.425肌酸激酶【K】7/L96肌酸激酶同工酶【CK-MB】6U/L1-57钾【】376mol/L3.50-528钠【N】39.7mmol/L15.0-145.氯【Cl】105.7mol/950-108.0钙【C】
