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1、疼痛评估表姓名 床号 性别 年龄 科室 住院号 患者目前诊断 导致疼痛的原因 （由管床医师填写） 一、疼痛评估请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）注：在选项前打，可多选 1. 酸痛2. 刺痛3. 跳痛4. 钝痛5. 绞痛6. 胀痛7. 坠痛8. 钻顶样痛9. 暴裂样痛10. 撕裂样痛11. 牵拉样痛12. 压榨样痛13. 放电样痛14. 电击样痛15. 烧灼样痛16. 麻木样痛17. 刀割样痛18. 束带样痛19. 轻触痛其他 日期疼痛评分天数7 6543210时间日平均分药名剂量药名: 0=无 1=盐酸吗啡即释片 2=吗啡针 3=
2、盐酸羟考酮控释片 5=盐酸吗啡缓释片 6=芬太尼透皮贴剂7= （剂量单位为mg） 注：平均分由医师填写表一 第（ ）页一、护理措施1安慰患者2宣教3卧床休息4患肢体位摆放5分散注意力6冷敷 7热敷8通知医生19拒绝治疗1011121314二、止痛药物治疗不良反应记录及护理不良反应出现的日期1便秘2恶心3呕吐4嗜睡5眩晕6尿储留7肠梗阻8呼吸抑制910111213责任护士签名表二 第（ ）页三、重度疼痛评估表疼痛评分109876543210滴定开始24h （ 每小时评估一次 ） 开始日期及时间 结束日期及时间 时间药名剂量途径药名：0=无 1=盐酸吗啡即释片 2=吗啡针 3=盐酸羟考酮控释片4=
3、硫酸吗啡控释片5=盐酸吗啡缓释片 6=芬太尼透皮贴剂 7= 剂量单位为mg备注： 表三 第（ ）页疼痛评估填写说明：表一：20. 蓝笔在最疼痛部位画叉。21. 疼痛评分：红笔画叉。22. 疼痛评分 （1）0-3分：8-20 （2）4-6分：6-12-18-24或q6h （3）7-10分：从到达7分开始计时，在表三上连续24小时q1h评分再转表一继续观察。 （4) 临时用药记录方可在药品和剂量栏记录；长期用药在表格之外的下方进行备注。表二：1. 每日观察，9am由责任护士评估，用黑笔打勾。2. 护理措施是指有关疼痛的措施，责任护士需每日有针对的进行护理并记录，打勾。表三：1. 每小时评估一次。2. 病人夜间休息应在次日做回顾性评估，并绘制在表三上。
