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1、入 院 记 录 姓 名： 性 别: 年 龄: 民 族: 婚姻状况： 出生 地：交口县石口乡 职 业： 入院记录： 记录日期: 陈述者:患者本人主诉:月经不规律半年伴白带增多现病史：患者半年前浮现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，间有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服乌鸡白凤丸等药，疗效不佳,1月后浮现白带增多现象,并有腰痛，下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时，精神状态不好，睡眠不好，饮食少，大便干,小便正常。既往史：盆腔炎病史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤史。个人史:生于原籍，无外地长期居住史。结婚史:爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：否认
2、家族中有遗传性病史。体 格检查体温：.8 呼吸：20次/分 脉搏：78次分 血压:130/80mHg一般状况：发育正常，营养中档,自动体位,精神疲乏,神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。眼:眼结膜苍白，无充血,巩膜无黄染。耳:听力尚佳，耳无分泌物,乳突无压痛。鼻:畅通,无分泌物,鼻窦无压痛。口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血，伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。颈部:两侧对称，柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运
3、动两侧对称。触诊:语颤无增强或削弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊:心尖搏动位置与视诊相似，未触及震颤。听诊：心率78次分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊:心界不大，心相对浊音界(见下表)右侧(cm)肋间左侧(cm)II3III43IVV85 锁骨中线距前正中线距离为9cm. 周边血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称,平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：下腹附件区有压痛，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊:呈鼔音，无移动性浊
4、音,双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。最后诊断 初步诊断1、盆腔炎 、盆腔炎病程记录初次病程记录 月 日患者 , 性， 岁生于原籍。主因月经不规律半年伴白带增多入院。一、 本病历特点 1、主因月经不规律半年伴白带增多入院。 2查体：体温38 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压108mHg。发育正常,营养中档,自动体位,精神疲乏，神志清晰。下腹部附件区压痛。余未见明显异常。二、 初步诊断：盆腔炎三、 诊断根据：、月经不规律半年伴白带增多。 2
5、、下腹部附件区压痛3、盆腔炎病史3年四、诊断鉴别：、卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤亦可体现为盆腔包块，与周边黏连。不活动，有压痛，与炎性包块易混淆。但其一般健康状况较差,病情发展迅速,疼痛为持续性，与月经周期无关。、子宫内膜异位症 重要体现是继发渐进性痛经，伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节，即可诊断。此外，慢性盆腔炎久治无效者,应考虑有内膜异位症的也许。、盆腔淤血综合征 体现为腰骶骨部疼痛及小腹坠痛，向下肢放射,久站及劳累后加重。检查宫颈呈紫蓝色,但子宫及附件无异常,与盆腔炎的症状与体征不符。 五、诊断筹划：1、II级护理。 2、一般饮食 3、抗炎、补液等对症支持治疗。
